Přeskočit na obsah

Snižování LDL‑C jako důležitý faktor v boji s aterosklerózou

V rámci pravidelného vzdělávacího cyklu seminářů Interna informans zazněla 1. září i přednáška zaměřená na léčbu dyslipidémie, zejména na snižování LDL cholesterolu pomocí biologické léčby. Právě inhibitory PCSK9 by mohly dokázat snížit LDL‑C na hodnoty blízké nule, a tím zcela vymýtit ischemickou chorobu srdeční.


Jak v úvodu své přednášky Dyslipidémie – včas, moderně a intenzivně připomněl prof. MUDr. Richard Češka, CSc., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, ročně v ČR umírá 112 000 lidí, z toho 50 000 na kardiovaskulární onemocnění. Jen infarktů myokardu je ročně evidováno 23 000, z toho přes šest tisíc pacientů zemře. Na toto čísla bychom podle prof. Češky neměli zapomínat ani v době COVID‑19 a měli bychom mít stále na mysli, že kardiovaskulární onemocnění patří k základním problémům českého zdravotnictví.

Ne vždy se tak děje – svědčí o tom i např. průzkum Evropské kardiologické společnosti, podle jehož výsledků klesl na jaře v období vrcholící pandemie COVID‑19 počet infarktů myokardu a akutních koronárních syndromů o 50 procent a z těch, kteří přijeli do nemocnice, dalších 50 procent dorazilo pozdě, takže nebylo možno provést časnou intervenci. Nešlo přitom o to, že by došlo k poklesu výskytu těchto chorob. Lidé se cesty do nemocnice obávali. Problém je ale mnohem širší a dotýká se i péče o pacienty s dyslipidémií, hypertenzí či diabetem. „I když existuje distanční léčba, je třeba pacientům neustále vysvětlovat, že léčba musí probíhat kontinuálně. Takže ani v době pandemie COVID nelze přestat užívat antihypertenziva, hypolipidemika či antidiabetika,“ zdůraznil prof. Češka.


Cílení LDL cholesterolu k nule

To, že se ateroskleróza vyvíjí celý život a tím základním problémem je LDL cholesterol, který se usazuje v arteriích, je všeobecně známo. V současné době se však dostáváme k milníku, kdy díky ovlivnění enzymu PCSK9 a snížení LDL cholesterolu existuje reálná možnost vymýcení ischemické choroby srdeční (ICHS). „To, že bychom mohli dospět až k jejímu vymýcení, je dáno tím, že LDL cholesterol je jediným kauzálním rizikovým faktorem tohoto onemocnění. Neznamená to, že by kouření, hypertenze nebo diabetes nebyly významnými rizikovými faktory, ale jsou považovány za akcelerátory. A dostaneme‑li se s LDL k nule, což za současné nejmodernější medikace již téměř dokážeme, a to nejen v experimentu, ale i u lidských cév, nebudeme mít aterosklerózu. Jednoduše pro ni bude chybět substrát,“ vysvětlil prof. Češka s tím, že pacient s hypertenzí, diabetem nebo kuřák sice bude mít poškozené cévy, ale nebude mít aterosklerózu tak, jak ji známe dnes.

Význam LDL cholesterolu lze dokumentovat např. na prognóze nemocných s familiární hypercholesterolémií (FH), kde je zřejmé, že prognóza pacientů neléčených statiny je nesrovnatelně horší ve srovnání s těmi na medikaci. Ti jsou na tom dnes téměř stejně jako běžná populace. Záleží samozřejmě na tom, jak dlouho, jak intenzivně a jaké množství cholesterolu působí na naše cévy. Nejde přitom jen o akutní číslo, ale o dlouhodobou situaci.

Primárním principem léčby, jak prof. Češka zdůraznil, je tedy snížení koncentrace LDL cholesterolu. V léčbě dyslipidémie platí hned několik doporučení:

  • čím níže, tím lépe,
  • čím dříve, tím lépe,
  • čím delší období, tím lépe,
  • čím intenzivněji, tím lépe.

„Největší profit z léčby budou mít pacienti, kteří jsou v nejrizikovějších skupinách, kde se efekt léčby a snižování koncentrace cholesterolu bude projevovat nejvíce. I proto existuje stratifikace nemocných do různých kategorií dle kardiovaskulárního rizika (viz doporučení Evropské aterosklerotické společnosti) od velmi vysokého přes vysoké, střední až po nízké. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zejména prvním dvěma skupinám,“ připomněl prof. Češka s tím, že cílem je nejen dosahovat cílových hodnot, ale zejména zlepšit prognózu nemocného a kvalitu jeho života. „Kvalita života je parametr, o kterém se málo mluví, ale který by si měli zejména pacienti s kardiovaskulárním onemocněním uvědomovat. Cílem léčby je samozřejmě snížit kardiovaskulární riziko, tedy snížit morbiditu a mortalitu na KV onemocnění,“ dodal.

Recentně byly publikovány studie, které prokázaly, že intenzivnější snižování LDL cholesterolu vede k výraznějšímu poklesu KV příhod a doporučené terapeutické cíle pro hypolipidemickou terapii za krátké období od roku 2016 do roku 2019 doznaly hned několika změn. Např. pokles doporučené hodnoty LDL‑C pro velmi vysoké riziko z 1,8 mmol/l na 1,4 mmol/l nebo u středního rizika z méně než 3,0 mmol/l na méně než 2,6 mmol/l. „Nemyslím si, že všem pacientům ve velmi vysokém riziku dokážeme poskytnout takovou péči, aby hodnota byla 1,4. Nicméně je to náš cíl podle doporučení. A s novými, modernějšími léky možná budeme schopni těchto hodnot dosáhnout,“ uvedl prof. Češka, avšak poukázal na to, že zatím praxe vypadá trochu jinak.

Často je totiž pacient po akutním koronárním syndromu z kliniky odeslán např. s 80 mg atorvastatinu nebo 40 mg rosuvastatinu s ezetimibem a při návštěvě po šesti týdnech na ambulanci, kde je naměřena hodnota LDL 1,9 nebo 2,1 mmol/l, bývá reakcí zděšení nad tím, jak rychle LDL‑C klesl, a s odvoláním na možné nežádoucí účinky statinů pak bývá léčba vysazena. Jak prof. Češka vysvětlil, již pouze to, že budeme akceptovat hodnoty LDL‑C 1,4 mmol/l, nebo dokonce 1,0 mmol/l jako normální hodnotu, znamená, že máme‑li pacienta s 1,7 mmol/l, není to rozhodně chyba v tom smyslu, že by šlo o příliš nízkou koncentraci. Optimální LDL‑C můžeme najít v přírodě, např. u primitivních kmenů se LDL‑C pohybuje mezi 1,3–1,9 mmol/l, u novorozenců 0,8–1,8 mmol/l.


Biologická léčba dyslipidémie

Léčba dyslipidémie musí být komplexní, tedy nefarmakologická a farmakologická. Přesto stále řada pacientů s dyslipidémií preferuje fast foody oproti zdravé dietě s omezením soli, saturovaných tuků a alkoholu. Tu je třeba opakovaně pacientům připomínat stejně jako potřebu zdravého životního stylu, včetně zvýšení fyzické aktivity, redukce hmotnosti a nekouření. Bohužel špatná adherence vede k tomu, že je třeba se uchýlit k léčbě farmakologické.

Různé léky ovlivňují různé parametry, z hlediska LDL‑C máme aktuálně k dispozici statiny, statiny v kombinaci s ezetimibem, nyní již i statiny s ezetimibem a inhibitory PCSK9, což tvoří základ léčby. Biologická léčba, která je již nyní k dispozici ve formě monoklonálních protilátek, které degradují LDL receptory (inhibitory PCSK9). dramaticky snižuje koncentrace LDL cholesterolu. Pro tyto léky máme data z velkých intervenčních studií, zejména ze studie FOURIER a ODYSSEY OUTCOMES. Publikovány byly nejen primární analýzy, ale např i absolutní čísla snížení KV příhod, která ve studii FOURIER (evolokumab) ukazují pokles o více než 500 KV příhod, ve studii ODYSSEY OUTCOMES (alirokumab) téměř 400 příhod. Alirokumab oproti placebu navíc prokázal znatelný rozdíl u pacientů s nejvyšším rizikem (postižení koronárních periferních i mozkových cév). Podle prof. Češky je tato téměř tisícovka příhod ve dvou studiích velmi dobrou hmatatelnou evidencí pro to, že tato léčba má smysl. „Tato biologická léčba má v zásadě jen pozitivní účinky, ovlivňuje lipidy, aterotrombotická kardiovaskulární onemocnění (infarkt myokardu, CMP), revaskularizaci i celkovou mortalitu a jedná so o léčbu bezpečnou,“ dodal.

Přes všechna zmíněná pozitiva je třeba si uvědomit, jak prof. Češka připomíná, i problém, s nímž biologická léčba souvisí. „S tímto problémem se setkáváme všichni. Když přijde nová léčba, stěžujeme si, že nám ji zdravotní pojišťovny nechtějí proplácet, pacienti vytvářejí nejrůznější nátlakové akce atd. Biologická léčba PCSK9i je přitom spotřebovávána z 50 procent. Celých 50 procent prostředků, které pojišťovny vyčlenily, není spotřebováno. Přitom pacienti zde samozřejmě jsou,“ upozornil prof. Češka s doporučením podívat se, zda ve svých ambulancích nemáme pacienty, kteří by si tuto léčbu zasloužili a výrazně z ní profitovali. Jsou to zejména dvě skupiny pacientů:

  • Pacienti v sekundární prevenci KV onemocnění Při potvrzení diagnózy je zavedena komplexní léčba a nemocný je sledován. Pokud navzdory maximální tolerované hypolipidemické léčbě nedosahuje LDL‑C 3,0 mmol/l, je kandidátem na biologickou léčbu.
  • Pacient s FH V případě pacienta s celkovým cholesterolem nad 8 mmol/l a LDL‑C nad 6 mmol/l, zejména má‑li rodinnou anamnézu dyslipidémie a KV onemocnění, jej posíláme do centra, kde je sledován specializovaným týmem a je mu nasazena intenzivní hypolipidemická léčba; pokud pacient nedosáhne LDL‑C 4,0 mmol/l (od října 3,1 mmol/l) navzdory maximální tolerované léčbě, je rovněž kandidátem na biologickou léčbu.

„Podaří‑li se takového pacienta identifikovat, je zahájena standardní hypolipidemická léčba maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibu. Nedosáhne‑ ‑li cílové hodnoty a splňuje‑li indikační kritéria, je třeba jej odeslat k biologické léčbě do některého ze specializovaných center (www.interna‑cz.eu),“ shrnul prof. Češka s tím, že nejdůležitější je nasadit indikovaným pacientům biologickou léčbu včas.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…

Krátce

23. 11. 2021

Schválena kratší 90minutová infuze obinutuzumabu u folikulárního lymfomu V Evropě byla schválena kratší, 90minutová infuze obinutuzumabu pro…