Snižování rizika nežádoucích lékových příhod u seniorů

Souhrn

Nežádoucí lékové příhody se vyskytují u patnácti a více procent seniorů, kteří vyhledají léčbu v ambulancích, nemocnicích a zařízeních s rozšířenou zdravotní péčí. Tyto příhody jsou přitom až v polovině případů potenciálně preventabilní. Obvyklé závažné projevy zahrnují pády, ortostatickou hypotenzi, srdeční selhání a delirium. Mezi nejčastější příčiny smrti patří gastrointestinální a intrakraniální krvácení a selhání ledvin. Antitrombotika, antidiabetika, diuretika a nesteroidní antiflogistika způsobují většinu preventabilních hospitalizací z důvodu nežádoucích lékových příhod. Strategie snižování rizika nežádoucích lékových příhod zahrnují přerušení léčby, preskripci nových léčiv, snižování počtu předepisujících lékařů a často předepisovaných léčiv. Beersova kritéria a kritéria STOPP (screeningový nástroj potenciálně nevhodných předpisů u seniorů) a START (screeningový nástroj upozorňující lékaře na vhodnou léčbu) mohou pomoci identifikovat léčiva vyvolávající nežádoucí lékové příhody. Všem potenciálně nevhodným léčivům se však nelze vyhnout. Kliničtí lékaři by měli zahrnout pacienty do společného rozhodovacího procesu a individualizovat svoji preskripci na základě léčebných, funkčních a sociálních podmínek, kvality života a prognózy.

Summary

Adverse drug events occur in 15 percent or more of older patients presenting to offices, hospitals, and extended care facilities. These events are potentially preventable up to 50 percent of the time. Common serious manifestations include falls, orthostatic hypotension, heart failure, and delirium. The most common causes of death are gastrointestinal or intracranial bleeding and renal failure. Antithrombotic and antidiabetic medications, diuretics, and nonsteroidal anti‑inflammatory drugs cause most of the preventable hospital admissions due to adverse drug events. Strategies to reduce the risk of adverse drug events include discontinuing medications, prescribing new medications sparingly, reducing the number of prescribers, and frequently reconciling medications. The Beers, STOPP (screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions), and START (screening tool to alert doctors to right treatment) criteria can help identify medications causing adverse drug events. Not all potentially inappropriate medications can be avoided. Clinicians should involve patients in shared decision making and individualize prescribing decisions based on medical, functional, and social conditions; quality of life; and prognosis.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.¹

PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D.^1,2

¹ Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

² Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové

Nežádoucí lékové reakce jsou velmi nákladnou komplikací farmakoterapie a stoupají s věkem léčených pacientů. Jen v nemocničním sektoru je 5–15 % hospitalizací v důsledku nežádoucí lékové reakce, údaje o výskytu, závažnosti a ekonomických dopadech v mimonemocničním sektoru chybějí. Starší pacienti jsou obzvláště vulnerabilní skupinou z hlediska vzniku nežádoucích lékových příhod (adverse drug event, ADE) a nežádoucích lékových reakcí (adverse drug reaction, ADR) vzhledem ke změnám farmakokinetiky a farmakodynamiky, které mohou měnit terapeutickou hodnotu léčiva.¹ Nejčastější lékové příhody, tzv. medication‑related adverse patient event (tzv. MRAPE), jsou charakteru lékových reakcí, asi třetina je způsobena non‑adherencí a nesprávným monitorováním léčby, chybnou preskripcí (nevhodné léčivo, dávka, duplicitní preskripce, nepředepsání potenciálně přínosného léčiva). Jen malá část MRAPE je vyvolána vysazením léčiva nebo selháním léčby (obr. 1).

V komentovaném článku se autoři zaměřují na možnosti, jak předcházet výskytu nežádoucích účinků spojených s farmakoterapií u seniorů. I když zmiňují potřebu systematického přístupu k problému nežádoucích lékových reakcí, ve svém sdělení především podrobně popisují současné klinické nástroje pro detekci preskripčních chyb charakteru potenciálně nevhodné preskripce s důrazem na expertní americká Beersova kritéria a evropská kritéria STOPP/START.²

Farmakoterapie u geriatrických pacientů však musí kromě věkově podmíněných změn zohledňovat vysoký stupeň klinické komplexnosti, které tyto pacienty činí zvláště rizikovými k iatrogennímu postižení:^3,4

- S věkem narůstá polymorbidita, která je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik nežádoucích účinků. Současná přítomnost většího počtu nemocí u pacienta zvyšuje také riziko interakcí lék‑nemoc (drug‑disease interaction). V praxi to znamená přítomnost relativních kontraindikací pro podání léku, kdy léčivo užité pro léčbu jedné choroby/symptomu může zhoršit nebo exacerbovat chorobu jinou. Příkladem je podání metoclopramidu pro poruchu gastrointestinální motility u pacienta s parkinsonským syndromem s následným zhoršením extrapyramidových projevů. Ve stáří jsou typické i poruchy funkce ledvin nebo jaterní onemocnění, které mohou zhoršovat clearance léčiva a zvyšovat riziko nežádoucích účinků.

- Ve vyšším věku je významná i přítomnost „geriatrických syndromů“ (např. inkontinence, delirium, pády, sarkopenie, malnutrice, deprese). Ty mohou být projevem nežádoucí lékové reakce (pády u pacientů s antihypertenzní léčbou, delirium při léčbě anticholinergně působícími léky, např. spasmolytiky nebo psychofarmaky), nebo naopak zvyšovat celkovou „rizikovost“ pacienta s ohledem na nežádoucí lékové reakce. 

- Zvýšený výskyt kognitivních poruch postihuje osoby starší 65 let v 10–15 % (demencí jsou však postiženy pouze 3–4 %), ale v populaci 80letých a starších již více než polovinu osob (demencí trpí 20 %). Kognitivní deficity zhoršují komunikaci s pacientem, přispívají k non‑adherenci s farmakologickým léčebným režimem a zhoršují schopnost pacienta rozpoznat a popsat možný nežádoucí účinek léku.

- V neposlední řadě mohou k výskytu nežádoucích reakcí přispívat i nesoběstačnost a funkční deficity, například omezená mobilita nebo senzorické poruchy. Ty zhoršují schopnost pacienta obstarat si léky, zvládnout komplexní léčebný režim (např. vyjmout tabletu z blistru, nakapat konkrétní množství kapek, aplikovat inzulin).

- Jedním z nejvýznamnějších nezávislých rizikových faktorů pro výskyt nežádoucích lékových reakcí je polyfarmakoterapie. Počet užívaných léků zvyšuje exponenciálně pravděpodobnost nežádoucích lékových reakcí, v případě ≥ 8 léků pravděpodobnost výskytu dosahuje téměř 100 %.

- Preskripce u starších nemocných s omezenou délkou přežití je pro lékaře výzvou, protože odhadnout délku přežití u starých (neonkologických) pacientů je velmi obtížné vzhledem k množství ovlivňujících faktorů. Proto předepsání léčiva, jehož přínos můžeme očekávat až za několik let (například intenzivní kontrola glykémie u diabetiků nebo léčba statiny s cílem oddálit pozdní komplikace diabetu), může u pacientů s krátkým očekáváným přežitím pouze zvýšit riziko nežádoucích lékových příhod, aniž by pro pacienta bylo jakkoli přínosné. Jako vodítko pro hodnocení délky přežití Lee a spol. vyvinuli a ověřili prognostický index čtyřleté mortality, který vychází z věku, komorbidit a funkčního stavu seniora.⁴

U seniorů s vysokým stupněm klinické komplexnosti je vždy při preskripci nového léčiva třeba zvážit potenciální přínos a individualizovat počet, formu a dávkování v kontextu léčebného režimu. ⁵ Opatrnosti je třeba i u léčiv s prokázaným přínosem v klinických studiích a indikovaných dle klinických doporučení, které mohou vést k iatrogennímu poškození pacienta s přítomnými komorbiditami a geriatrickými syndromy v důsledku interakce lék‑nemoc.

Prvním krokem ke snížení rizika nežádoucích lékových reakcí je vyhledání pacientů‑seniorů se zvýšeným rizikem, kteří budou profitovat z podrobného posouzení všech užívaných léků lékařem nebo klinickým farmaceutem (pokud je spolupráce s ním dostupná). Cílem je optimalizovat preskripci, ověřit schopnost pacienta užívat samostatně léky a dodržet léčebný režim a motivovat ke zlepšení adherence.⁶ Jedním z nových nástrojů k posouzení rizika nežádoucích lékových reakcí u seniorů je „GerontoNET ADR Risk Score“. Byl vyvinut primárně pro hospitalizované seniory retrospektivní analýzou italského národního lékového registru na základě literárních údajů a následně validován na vzorku 483 seniorů ve čtyřech evropských univerzitních centrech. Nejsilnějšími prediktory nežádoucích lékových reakcí jsou počet užívaných léků a tyto reakce v anamnéze, následovány srdečním selháním, jaterním onemocněním, renální insuficiencí a přítomností ≥ 4 komorbidit⁷ (tab. 1). Skóre 4 body a více identifikuje pacienty se zvýšeným rizikem. Výhodou je, že u hospitalizovaných pacientů jsou uvedená rizika hodnocena v rámci běžného vyšetřovacího programu a není třeba provádět další vyšetření. GerontoNET ADR Risk Score však nebyl ověřován v ambulantních podmínkách.

V posledních deseti letech je pozornost věnována hodnocení kvality lékové preskripce, především tzv. explicitním kritériím reprezentovaným seznamy léčiv, která jsou u seniorů potenciálně nevhodná (potentially inappropriate drugs). Jak Pretorius a spol. v článku uvádějí, v zahraničí jsou nejčastěji užívanými kritérii americká Beersova kritéria (v poslední modifikaci z roku 2012 publikovaná American Geriatrics Society) a kritéria STOPP/START reprezentující evropskou školu z roku 2008. V ČR jsme první článek seznamující odbornou lékařskou veřejnost s Beersovými kritérii publikovaly s PharmDr. Fialovou již v roce 2005⁸ a v témže roce i první epidemiologické studie v české populaci.^9,10

Také kritéria STOPP/START podrobně popsaná v komentovaném článku jsme uveřejnili již v roce jejich vzniku i v českém odborném tisku¹¹ a v rámci pilotní studie jsme zkoumali jejich užívání v ČR.¹² Naše šetření prokázala, že podávání těchto potenciálně rizikových léčiv je v ČR časté a týká se asi jedné čtvrtiny (22,7 %) seniorů v případě Beersových kritérií, v případě kritérií STOPP dokonce 34,7 % seniorů. Problémem však bylo i nepodání potenciálně prospěšného léčiva (kritéria START), které jsme prokázali u poloviny ze sledovaného vzorku seniorů v ČR.¹²

Vzhledem k odlišnostem v preskripčních zvyklostech, v dostupnosti nevhodných léčiv i vhodných bezpečnějších alternativ na trhu v jednotlivých zemích byla v některých státech publikována i národní kritéria. Také v České republice naše pracoviště iniciovalo a koordinovalo vytvoření národního seznamu založeného na expertním konsensu oborníků z několika oborů v oblasti léčiv a lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří (Oddíl I. Vhodnost volby léčiv a dávkovacích schémat u geriatrických pacientů a Oddíl II Interakce lék‑nemoc ve stáří). Tento seznam byl v letošním roce dvakrát publikován.^13,14 Domníváme se, že v časopise Medicína po promoci, který je platformou pro mladé lékaře různých odborností, napomůže otištění národních kritérií zvýšit znalosti z geriatrické farmakoterapie a následně i zvýšit kvalitu preskripce, a ve svém důsledku pomůže omezit výskyt nežádoucích lékových reakcí (tab. 2 a 3).

Literatura

1. Fialová D, Onder G. Medication errors in elderly people: Contributing factors and future perspectives. Br J Clin Pharmacol 2009;67:641–645.

2. Pretorius RW, Gataric G, Swedlund SK, Miller JR. Reducing the risk of adverse drug events in older adults. Am Fam Physician 2013;87:331–336.

3. Lattanzio F, Landi F, Bustacchini S, et al. Geriatric conditions and the risk of adverse drug reactions in older adults: a review. Drug Saf 2012;35(Suppl 1):55–61.

4. Lee, SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 4‑year mortality in older adults. JAMA 2006;295:801–808.

5. Topinková E, Baeyens JP, Michel JP, Lang PO. Evidence based strategies for the optimization of pharmacotherapy in older people. Drugs Aging 2012;29:477–494.

6. Spinewine A, Fialová D, Byrne S. The role of the pharmacist in optimizing pharmacotherapy in older people. Drugs Aging 2012;29:495–510.

7. Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, et al. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in‑hospital patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med 2010;170:1142–1148.

8. Fialová D, Topinková E. Koncept léčiv nevhodných ve stáří – farmakologické a farmakoepidemiologické aspekty. Remedia 2005;15:410–417.

9. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005;293:1348–1358.

10. Vinšová J, Fialová D, Topinková E, et al. Prevalence a vývojové trendy v preskripci léčiv potenciálně nevhodných ve stáří v České republice. Prakt Lék 2006;86:722–728.

11. Topinková E, Mádlová P, Fialová D, Klán J. Nová evidence‑based kritéria pro posouzení vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment). Vnitř Lék 2008;54:1161–1169.

12. Gallagher P, Lang PO, Cherubini A, Topinkova E, et al. Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2011;67:1175–1188.

13. Fialová D, Topinková E, Ballóková A, et al. Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv a lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří. Vhodnost volby léčiv a dávkovacích schémat u geriatrických pacientů (Oddíl I.), interakce lék–nemoc ve stáří (Oddíl II.). Klin Farmakol Farm 2013;27:18–28.

14. Fialová D, Topinková E, Matějovská‑Kubešová H, Ballóková A. Racionální farmakoterapie ve stáří. Expertní konsensus ČR 2012 v oblasti léčiv a lékových postupů potenciálně nevhodných u seniorů. Geriatrie a gerontologie 2013;2:5–15.

Zdroj: Medicína po promoci