Přeskočit na obsah

Snižují statiny u dialyzovaných pacientů riziko sepse?

Sepse patří u dialyzovaných pacientů k důležitým příčinám zvýšené morbidity a mortality. Dialyzovaní pacienti mají ve srovnání s pacienty bez chronického onemocnění ledvin výrazně (100× až 300×) zvýšené riziko sepse a také vyšší mortalitu na sepsi (cca 50×) než septický pacient bez chronického onemocnění ledvin (Sarnak a Jaber, 2000). Riziko sepse navíc u dialyzovaných pacientů v posledních desetiletích stoupá. Přes snahu o identifi kaci rizikových faktorů sepse jak v běžné populaci, tak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (Powe et al., 1999) nejsou zatím navržena žádná preventivní medikamentózní opatření.

Řada studií prokázala, že statiny snižují v primární i sekundární prevenci kardiovaskulární morbiditu i mortalitu bez ohledu na vstupní hodnotu LDL cholesterolu. Statiny také snižují koncentraci C-reaktivního proteinu, což může přispívat k jejich kardioprotektivnímu účinku (Ridker et al., 2005).

V experimentu na zvířatech statiny také snižují riziko sepse a její závažnost. Nižší riziko incidence sepse u pacientů léčených statiny prokázalo u pacientů bez chronického onemocnění ledvin několik menších studií. Ve velké retrospektivní studii byla incidence sepse významně (téměř o 20 %) nižší u pacientů, kteří byli hospitalizováni pro kardiovaskulární příhodu a byli již před hospitalizací na léčbě statiny (Hackam et al., 2006).

V komentované studii byla hodnocena data 1 041 pacientů ze studie CHOICE (Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD) (Plantinga et al., 2007). Sledovaná kohorta byla vytvořena v letech 1995–1998 z pacientů, u nichž byla během tří měsíců před zařazením do studie zahájena chronická dialyzační léčba.

Pacienti byli sledováni do ledna 2005. Statiny bylo léčeno jen 143 pacientů (14 % kohorty). Průměrný věk pacientů v době vstupu do studie byl 57,9 let a zhruba dvě třetiny pacientů bylo bělošského původu, více než 90 % zbývajících bylo původu černošského. Zatímco mezi pacienty obou skupin nebyl rozdíl, pokud šlo o věk, léčba statiny byla významně častější u pacientů bílých, u diabetiků, u pacientů s vyšším celkovým a LDL cholesterolem, u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody a ischemické choroby srdeční i dolních končetin, u pacientů léčených hemodialýzou (ve srovnání s pacienty léčenými peritoneální dialýzou) a u pacientů předaných včas do péče nefrologa a také u nemocných s předchozí anamnézou sepse; významně méně častá byla u pacientů, kteří užívali drogy (a hraničně významně méně i u pacientů s těžkým abúzem alkoholu).

Během doby sledování bylo zaznamenáno (na základě analýzy dat US Renal Data System, hospitalizačních záznamů s využitím 9. verze Mezinárodní klasifi kace nemocí (ICD-9) kódy pro septikémii 038.0 až 038.9 a bakteriémii 790.7) celkem 303 hospitalizací pro sepsi u 165 pacientů. U pacientů léčených statiny byly hospitalizace pro sepsi významně méně časté než u pacientů, kteří statiny neužívali (41 vs. 110 na 1 000 pacientských let; p < 0,001).

Léčba statiny byla spojena se snížením rizika hospitalizace pro sepsi o 63 %. Výrazně nižší riziko hospitalizace (RR 0,41; 95% interval spolehlivosti 0,21–0,67) přetrvávalo u pacientů léčených statiny i po standardizaci vzhledem k demografi ckým parametrům a typu dialyzační léčby. Vliv statinů přetrvával i po započtení komorbidit (RR 0,38) a po vyřazení pacientů s předchozí epizodou sepse a byl dokonce ještě výraznější poté, co byla k podskupině 107 pacientů užívajících statiny, u nichž byla k dispozici dostatečná data, vytvořena kontrolní skupina 107 pacientů, kteří statiny nedostávali, ale u nichž byly statiny indikovány podobně jako u pacientů léčených statiny („propensity-matched subcohort“ – relativní riziko 0,24).

Jedné hospitalizaci pro sepsi by dle této studie šlo zabránit léčbou 14 pacientů statiny.

V této observační studii tedy léčba statiny výrazně a nezávisle snižovala riziko hospitalizace pro sepsi i u dialyzovaných pacientů.

Jde o první rozsáhlou studii věnovanou vlivu medikace na incidenci sepse u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.

Během sedmiletého sledování mělo alespoň jednu epizodu sepse 11,7 % pacientů s chronickým selháním ledvin léčených hemodialýzou a 9,4 % pacientů léčených peritoneální dialýzou. Vyšší riziko měli starší nemocní a diabetici, z hemodialyzovaných dále pacienti se známkami malnutrice (nižší sérovou koncentrací albuminu) a dočasným cévním přístupem. Pacienti se sepsí měli dvakrát vyšší mortalitu ve srovnání s dialyzovanými pacienty, kteří neprodělali žádnou epizodu sepse (Powe et al., 2004). Riziko sepse by u pacientů s chronickým selháním ledvin tedy mělo snížit časné předání do péče nefrologa a včasné založení trvalého cévního přístupu a také zlepšení nutričního stavu dialyzovaných pacientů.

Příznivý vliv statinů na riziko sepse byl prokázán v několika studiích u pacientů bez chronického onemocnění ledvin (Hackam et al., 2006).

Ve studii 4 D (Wanner et al., 2005) bylo u dialyzovaných diabetiků léčených atorvastatinem riziko úmrtí na infekci stejné jako u pacientů na placebu, vliv léčby atorvastatinem na nefatální infekce a hospitalizaci pro sepsi však v této studii nebyl sledován. Počet nežádoucích účinků vyžadujících hospitalizaci a počet dnů, po které byli pacienti hospitalizováni, byl ale u pacientů léčených atorvastatinem i placebem stejný, což příliš nesvědčí pro příznivý vliv léčby statiny na riziko sepse u dialyzovaných pacientů.

Mechanismus příznivého vlivu léčby statiny na riziko sepse, resp. hospitalizace pro sepsi zůstává nejasný. Mohou k němu přispívat imunomodulační účinky statinů, např. snížená produkce cytokinů a snížení vazodilatace vyvolané sepsí (snížení rizika septického šoku – Giusti-Paiva et al., 2004), event. přímé antimikrobiální účinky statinů (mikroorganismy mohou potřebovat cholesterol pro svůj růst).

Komentovaná studie má pochopitelně některé limitace. Šlo o prospektivní observační studii, ve které nebyli pacienti k léčbě statiny randomizováni; je tedy obtížné prokázat kauzální vztah mezi léčbou statiny a redukcí incidence sepse a je také obtížné zcela vyloučit vliv dalších faktorů s léčbou statiny nesouvisejících. Příznivý vliv statinů na riziko hospitalizace pro sepsi ale přetrvával i po korekci na řadu faktorů, včetně pravděpodobnosti preskripce statinů. Autoři také nemohli kontrolovat změnu řady parametrů (např. typu dialyzační léčby) v průběhu sledování a museli se spoléhat na data poskytovaná Medicare (hospitalizační záznamy) a USRDS, která ale byla již použita v řadě předchozích studií a prokázala uspokojivou spolehlivost. Senzitivita diagnózy sepse na základě nemocničních záznamů byla odhadnuta na 75–88 % (Ollensdorf et al., 2002). Přesto je nutno zdůraznit, že nejednoznačná defi nice pojmů „sepse“ a „systémová zánětlivá odpověď“ může použití nemocničních záznamů značně znehodnotit.

Hlavní nevýhodou observačních studií je zejména skutečnost, že lze těžko vyloučit nestejně kvalitní péči ve skupině pacientů léčených statiny a statiny neléčených. Retrospektivní analýza dat z US Renal Data System ukázala u incidentních hemodialyzovaných pacientů, že léčba statiny (ale nikoli fi bráty) vede k 32% redukci celkové a 36% redukci kardiovaskulární mortality (Seliger et al., 2002). Podobná retrospektivní analýza prokázala 26% redukci celkové a 33% redukci kardiovaskulární mortality u pacientů léčených peritoneální dialýzou (Goldfarb-Rumyantzev et al., 2007).

I když data prezentovaná v komentované studii vypadají impozantně, nejsou (i vzhledem k tomu, že nebyla dosud podpořena srovnatelnými daty z prospektivní randomizované kontrolované studie, jako byla studie 4D) ale dostatečná k tomu, aby mohla změnit naši současnou klinickou praxi. Je zřejmé, že konečnou odpověď mohou dát i v této oblasti jen prospektivní randomizované kontrolované studie.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 1/2008, strana 6

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené

Britská NHS vyrazila do boje proti HPV

12. 8. 2025

Britská Národní zdravotní služba (NHS) naléhavě žádá statisíce mladých lidí, kteří dosud nepodstoupili očkování proti lidskému papilomaviru (HPV),…