Sortis u rizikových pacientů: kdy volit vyšší dávku atorvastatinu?

Atorvastatin patří mezi nejčastěji předepisované statiny v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních (KV) onemocnění. U rizikových pacientů je volba optimální dávky klíčová k dosažení doporučených cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL‑C) a pro minimalizaci reziduálního KV rizika. Tento článek shrnuje současné poznatky a doporučení týkající se indikací k použití vyšších dávek atorvastatinu (40–80 mg) u pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem.

Kdo jsou „rizikoví pacienti“?

Pacienti s vysokým a velmi vysokým KV rizikem (tab. 1) vykazují výrazně zvýšenou pravděpodobnost vzniku závažných KV příhod v horizontu deseti let. Do skupiny velmi vysokého rizika řadíme

 osoby s prokázaným aterosklerotickým KV onemocněním, jako je ischemická choroba srdeční (ICHS), cévní mozková příhoda (CMP) nebo periferní arteriální onemocnění. Mezi velmi rizikové pacienty dále patří diabetici s orgánovým postižením, dlouhodobě nemocní diabetici 1. typu s trváním onemocnění nad 20 let, pacienti s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (odhadovaná glomerulární filtrace [eGFR] < 30 ml/min/1,73 m²) nebo osoby s odhadovaným rizikem podle skórovacích systémů SCORE2 > 10 %.¹

Skupinu vysokého rizika tvoří pacienti s výrazně zvýšeným jednotlivým rizikovým faktorem, jako je těžká hypertenze či velmi vysoká koncentrace LDL‑C, diabetici bez orgánového postižení, ale s dalšími rizikovými faktory nebo delším trváním onemocnění a osoby se středně sníženou funkcí ledvin (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²). Pro tuto skupinu platí odhad rizika SCORE2 v rozmezí 5–10 %.¹

Individualizace dávkování statinů dle rizikového profilu

Volba intenzity hypolipidemické léčby by měla být přizpůsobena celkovému KV riziku pacienta a stanovenému cíli v podobě 

hodnoty LDL‑C (tab. 2). U velmi rizikových pacientů se doporučuje cílová koncentrace LDL‑C pod 1,4 mmol/l a snížení o minimálně 50 % oproti výchozím hodnotám. Pro tyto pacienty je indikována vysoce intenzivní statinová terapie, nejčastěji atorvastatinem v dávce 40–80 mg nebo rosuvastatinem 20–40 mg denně.¹

Pacienti s vysokým KV rizikem mají cílovou hodnotu LDL‑C < 1,8 mmol/l, jíž je obvykle dosaženo středně intenzivní dávkou atorvastatinu (20–40 mg) nebo rosuvastatinu (10–20 mg). Po­kud monoterapie statinem nestačí, doporučuje se přidání ezetimibu nebo inhibitoru PCSK9 (inhibitor proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9).^1,2

Evidence pro použití vyšších dávek atorvastatinu

Velké klinické studie jednoznačně prokázaly, že vyšší dávky atorvastatinu prokazatelně snižují riziko výskytu KV příhod oproti nižším dávkám:

• Studie TNT (Treating to New Targets) porovnala atorvastatin v dávkách 10 mg a 80 mg u pacientů se stabilní ICHS. Vyšší dávka vedla ke snížení rizika výskytu KV příhod o 22 % (poměr rizik [HR] 0,78; p < 0,001).³
• Studie PROVE‑IT TIMI 22 ukázala, že intenzivní terapie atorvastatinem 80 mg po akutním koronárním syndromu (AKS) byla účinnější než léčba pravastatinem 40 mg s výraznějším snížením hodnoty LDL‑C (1,6 mmol/l vs. 2,5 mmol/l) a nižším počtem KV příhod.⁴
• Metaanalýzy potvrdily, že každé snížení hodnoty LDL‑C o 1 mmol/l je spojeno s přibližně 22% snížením rizika výskytu KV událostí.⁵

Kombinace atorvastatinu s ezetimibem

Kombinace atorvastatinu s ezetimibem představuje významný te­ra­peu­tic­ký krok u pacientů, kteří monoterapií statinem nedosahují cílových hodnot LDL‑C. Ezetimib selektivně inhibuje střevní absorpci cholesterolu blokádou transportéru NPC1L1, čímž doplňuje účinek statinu, který blokuje endogenní syntézu cholesterolu.²

Přidání ezetimibu ke statinu snižuje hodnotu LDL‑C o dalších 20–25 % oproti samotnému statinu.² Studie IMPROVE‑IT demonstrovala, že tato kombinace vedla nejen k výraznějšímu poklesu hodnoty LDL‑C, ale i k dalšímu snížení výskytu závažných KV příhod. ² Kombinace atorvastatinu a ezetimibu je obecně dobře tolerována.

Algoritmus dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu

Podle doporučení ESC/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) (2019, aktualizace 2023) by léčba měla postupovat takto:¹

• Zahájení intenzivní statinové terapie: atorvastatin 40–80 mg nebo rosuvastatin 20–40 mg denně s cílem snížit hodnotu LDL‑C o ≥ 50 %.
• Kontrola hodnoty LDL‑C po 4–6 tý­dnech: pokud není dosaženo cíle (< 1,4 mmol/l nebo < 1,0 mmol/l po opakované příhodě), přechod na další krok.
• Přidání ezetimibu 10 mg denně: kombinace se statinem sníží hodnotu LDL‑C o dalších 20–25 %. Vhodné i při intoleranci vysoké dávky statinu.
• Přidání inhibitoru PCSK9 (evolokumab, alirokumab): pokud i po přidání ezetimibu není cíle dosaženo, je možné pokračovat přidáním inhibitorů PCSK9, které snižují hodnotu LDL‑C o dalších 50–60 % a prokazatelně snižují výskyt KV příhod.^6,7

Nové možnosti zahrnují inklisiran (siRNA proti PCSK9) a kyselinu bempedoovou, které představují zajímavé alternativy pro pacienty s intolerancí statinů nebo nedostatečnou odpovědí na léčbu.^8,9

Tolerance vyšších dávek atorvastatinu a praktické úvahy

Obavy z nežádoucích účinků, zejména svalových obtíží (myopatií), bývají častým důvodem, proč lékaři váhají s nasazením vyšších dávek statinu. Nicméně data z klinických studií i běžné praxe ukazují, že atorvastatin v dávce 80 mg je většinou dobře tolerován. Výskyt myalgií je mírně vyšší ve srovnání s nižšími dávkami, ale závažná myopatie či rhabdomyolýza jsou vzácné (< 0,1 %).¹⁰

Je důležité pacienty na možné obtíže upozornit a aktivně se jich při kontrolách dotazovat. Pokud se svalové bolesti objeví, lze provést základní laboratorní vyšetření (CK, jaterní testy) a podle nálezů upravit postup. Při intoleranci lze zvažovat modifikaci dávkování, například 40 mg obden, nebo přidání ezetimibu ke střední dávce statinu. Individualizovaný přístup je vždy klíčový, aby léčba byla efektivní i bezpečná.

Kazuistika z klinické praxe

58letý muž, obézní (index tělesné hmotnosti [BMI] 29 kg/m²), kuřák s anamnézou ICHS (stav po NSTEMI před 2 lety), diabetu 2. typu na léčbě perorálními antidiabetiky (PAD) a arteriální hypertenzí. Při vstupním vyšetření byla hodnota LDL‑C 3,2 mmol/l, triglyceridů 2,1 mmol/l, glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 58 mmol/mol a eGFR 65 ml/min/1,73 m². Pacient užíval kyselinu acetylsalicylovou (ASA) 100 mg, atorvastatin 20 mg, ramipril 5 mg a metformin 2 g denně.

Vzhledem k anamnéze infarktu myokardu a diabetu byl hodnocen jako velmi rizikový, s cílovou hodnotou LDL‑C < 1,4 mmol/l a nutností poklesu stávající hodnoty LDL‑C o ≥ 50 %. Proto byla dávka atorvastatinu navýšena na 80 mg denně. Při kontrole po šesti týdnech došlo k poklesu hodnoty LDL‑C na 1,7 mmol/l (−47 %), tedy stále nad cílovou hodnotou. Do léčby byl proto přidán ezetimib 10 mg denně. Po dalších šesti tý­dnech dosáhl pacient hodnoty LDL‑C 1,2 mmol/l, čímž byl cíl splněn. Při následném sledování po šesti měsících byly hodnoty stabilní, pacient byl bez svalových obtíží, a navíc se mírně zlepšila kompenzace diabetu díky dodržování dietních opatření.

Tento příklad ukazuje, že intenzivní statinová terapie je u velmi rizikových pacientů nezbytným prvním krokem a v případě nedosažení cíle je vhodné bez zbytečného odkladu přidat do medikace ezetimib. Pravidelné kontroly lipidového profilu a tolerance léčby jsou zásadní součástí dlouhodobé péče.

Závěr

U pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem by měla být intenzivní statinová léčba standardem péče. Volba vyšší dávky atorvastatinu (40–80 mg) je indikována u pacientů, kteří vyžadují výrazné snížení hodnoty LDL‑C pro prevenci KV příhod. Kombinace s ezetimibem a případně inhibitory PCSK9 umožňuje efektivně dosáhnout přísnějších lipidových cílů a snížit tak KV morbiditu i mortalitu. Klinická rozhodnutí musejí být individualizována podle rizikového profilu, lipidových parametrů a preferencí pacienta.

MUDr. Vlastimil Černíček
Kardiologické oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín
E‑mail: v.cernicek@seznam.cz

Literatura

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–188.
2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397.
3. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–1504.
5. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: meta‑analysis of individual data. Lancet 2010;376:1670–1681.
6. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–1722.
7. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097–2107.
8. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med 2020;382:1507–1519.
9. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin‑intolerant patients. N Engl J Med 2023;388:1353–1364.
10. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin‑associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society consensus panel statement on assessment, aetiology and management. Eur Heart J 2015;36:1012–1022.