Přeskočit na obsah

Souběh hypertenze a obezity je terapeutická výzva

Primární i sekundární kardiovaskulární prevence by měla být komplexní. Celá řada ohrožených pacientů totiž kumuluje jednotlivé rizikové faktory a ty se potom navzájem potencují, interferovat může také jejich léčba. Nastavení terapie na míru konkrétnímu nemocnému je tak zcela namístě. O managementu arteriální hypertenze u obézních osob hovořila letos na kongresu České společnosti pro hypertenzi MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. „Léčba obézních hypertoniků se od léčby ostatních osob odlišuje. Obezita má vliv na farmakokinetiku léků a provázejí ji další specifické symptomy. Farmaka je proto vhodné volit tak, aby měla komplementární účinek na projevy obezity, a zároveň je zásadní dbát na jejich příznivý metabolický profil. U naprosté většiny obézních je vhodné začít v souladu s platnými doporučeními již kombinační léčbou, a to nejlépe fixní kombinací blokátoru RAAS a moderního diuretika,“ sdělila. V přednášce bylo zdůrazněno, proč je právě kombinace perindoprilu a indapamidu u těchto pacientů vhodnou volbou.

MUDr. Vysočanová připomněla závažnou epidemiologickou situaci. V České republice se nadváha týká až 60 procent dospělé populace s tím, že zejména u mužů prevalence dlouhodobě stoupá. Stejně tak alarmující je vzestupný trend výskytu nadváhy a obezity u dětí. V obecné populaci přitom platí, že čím vyšší je body‑mass index (BMI), tím vyšší je riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí, a toto riziko je o to závažnější, pokud je přítomen rovněž vysoký krevní tlak. Zároveň se stoupajícím BMI stoupá pravděpodobnost, že se hypertenze vůbec rozvine. Podle klinické studie NHANES III byl vysoký krevní tlak přítomen u 15 procent mužů s normální hmotností, ve srovnání s 42 procenty s BMI nad 30 kg/m2, obezita negativně ovlivňovala hlavně systolický krevní tlak (STK). Z populačních modelů je potom zřejmé, že každý vzestup BMI o 2,1 kg/m2 odpovídá elevaci krevního tlaku o asi 2,2 mm Hg. Analogicky s poklesem hmotnosti o 1 kg klesá i krevní tlak o asi 1 mm Hg, tento efekt je ale někdy jen střednědobý a postupně se oslabuje. „Obezita způsobuje vysoký krevní tlak hned několika patofyziologickými mechanismy. Viscerální obezita vede ke zvýšené sympatotonní stimulaci a aktivaci systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS), kromě toho se rozvíjí inzulinová rezistence a dochází také k mechanické kompresi ledvin tukovou tkání. Postupně se rozvíjí retence sodíku a vody a stoupá krevní tlak. Míra poškození samozřejmě závisí na genetickém nastavení a konkrétním životním stylu, protektivní je pohyb, zdravá strava a eliminace stresu. Bohužel epidemie onemocnění covid‑19 ovlivnila v tomto smyslu populaci spíše negativně, klesla zejména ochota k pohybu, a naopak stoupla doba strávená u počítače,“ uvedla.

Obezita vede k rezistenci na antihypertenzní terapii

Výsledkem dlouhodobého působení obezity a hypertenze je orgánové postižení, endotelová dysfunkce a kardiovaskulární poškození. „Vliv kvality stravy na kardiovaskulární riziko se testoval také na animálním modelu. Myši, které byly krmeny stravou analogickou fastfoodové kvalitě, dostaly častěji infarkt myokardu a zároveň méně často infarkt přežily než myši krmené vyváženou dietou. Podobná závislost byla pozorována i u lidí, vyšší BMI koreluje s výskytem kardiovaskulárních příhod a hypertenze a obezita patří vedle diabetu, kouření a pozitivní rodinné anamnézy mezi nejvýznamnější rizikové faktory pro rozvoj infarktu myokardu ve věku do 45 let,“ upozornila MUDr. Vysočanová a pokračovala: „Souběh hypertenze a obezity ale představuje do určité míry terapeutickou výzvu. Obézní hypertonici jsou častěji rezistentní a častěji mají nepříznivý životní styl s vysokým příjmem soli a omezeným pohybem, který navíc obezita dále omezuje. Vzhledem k polymorbiditě užívají obézní zpravidla více léků s kumulací nežádoucích účinků a interakcemi z toho vyplývajícími a kvůli rezistenci k léčbě musí být i hypertenze častěji léčena alespoň trojkombinací, což přidává do seznamu medikace další položky. Vysoký obsah tuku v organismu vede ke změnám ve farmakokinetice léků, obézní mají zvýšený distribuční objem na jedné straně a častější hepatopatie a renální insuficienci na straně druhé. Vlastní tuková tkáň je navíc metabolicky aktivní a rovněž může účinek léků ovlivňovat. Náročné ale může být už jen prosté měření krevního tlaku, kdy nemusí být k dispozici dostatečně velká manžeta, příliš malá manžeta pak krevní tlak nadhodnocuje. Alternativou je měření na předloktí nebo zápěstní měření.“

Nezapomínejme na spánek

Obézní hypertonici jsou častěji rezistentní k léčbě. Jejím základem by samozřejmě měly být modifikace životního stylu s akcentací diety a pohybu a vhodně zvolená dieta může sama o sobě vést k redukci krevního tlaku – příkladem je dieta DASH (Dietary Approaches to Stopping Hypertension). Naopak nízká fyzická aktivita je u mladých dospělých spojena až s trojnásobným výskytem zvýšeného krevního tlaku, kromě toho existují jedinci, u nichž samotná úprava jídelníčku nemá na tělesnou hmotnost výrazný vliv a naopak dobře odpovídají hubnutím na fyzickou zátěž. Důležitý je pravidelný a dostatečně dlouhý spánek, prosté prodloužení spánku o dvě hodiny vedlo v práci autorů Tasali et al. z letošního roku ke snížení energetického příjmu o 150 kcal denně. Nabízí se také možnosti bariatrické chirurgie – všechny používané zákroky jsou účinné na redukci hmotnosti a krevního tlaku, liší se ale nežádoucími projevy a riziky a klíčový je výběr správného zákroku na míru konkrétnímu pacientovi. Z farmakologických možností nad rámec antihypertenziv je vhodné zmínit moderní antiobezitika, především agonisty GLP‑1, jež mají klinickými studiemi prokázaný vliv nejenom na redukci tělesné hmotnosti, ale i krevního tlaku.

Kombinace inhibitoru RAAS s diuretikem dává u obézních smysl

Podle recentních doporučení ESC/ESH z roku 2018 je u naprosté většiny nově diagnostikovaných nemocných indikováno v třídě doporučení I s úrovní evidence A již zahájení léčby hypertenze v kombinačním režimu pomocí fixní kombinace v jedné tabletě. Monoterapie se připouští jen u osob v nízkém riziku s úvodní hodnotou STK do 150 mm Hg, respektive individualizovaně u křehkých pacientů. Prvním krokem je většinou fixní dvojkombinace inhibitoru ACE (ACEI) nebo sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem, v druhém kroku potom fixní trojkombinace ACEI/sartanu, BKK a diuretika. Více tablet na léčbu vysokého krevního tlaku by měli užívat pouze pacienti s rezistentním onemocněním, u nich je doporučeno přidat k výše uvedené fixní trojkombinaci zpravidla spironolakton a odeslat je do specializovaného centra. Mezi důvody pro použití kombinace blokátoru RAAS a diuretika patří vzájemně komplementární účinky, kdy podávání thiazidového nebo ještě lépe thiazide‑like diuretika sice zvyšuje natriurézu a tím aktivuje RAAS, sartan nebo ACEI ho ale pak účinně blokuje a zároveň mírní hypokalémii navozenou podáváním diuretika.

U obézních hypertoniků s akcelerovanou aktivací RAAS je podávání jeho inhibitoru ještě naléhavější. Vhodná kombinace navíc musí mít výhodný metabolický profil, ideálně působit vazodilatačně a mít pozitivní vliv na zachování svalové hmoty. Z tohoto důvodu nejsou betablokátory léky první volby, jejich užívání vede k nárůstu tělesné hmotnosti a naopak sabotáži redukční diety, vhodné jsou při přídatné indikaci nebo v širší kombinaci. BKK sice potencují účinek RAAS, u obézních osob ale může vadit častý nežádoucí účinek otoků dolních končetin. Naopak diuretika otoky dolních končetin redukují. To je o to důležitější, že se u obézních osob přesouvá sodík ze svalů do kůže a podkoží a bez nasazení diuretika je tak otoky jen velmi těžké překonat. Zejména vhodná jsou thiazide‑like diuretika, tedy indapamid a chlorthalidon, které mají méně nežádoucích účinků než klasický hydrochlorothiazid. Druhý jmenovaný je ale v České republice hůře dostupný, na trhu je jen ve fixní kombinaci s betablokátorem nebo amiloridem. „Mezi inhibitory RAAS má zejména příznivý farmakologický profil ACEI perindopril. V randomizované studii Nedogoda et al. z roku 2013 vedlo podávání perindoprilu u 120 pacientů s nadváhou nebo obezitou k nejrobustnějšímu efektu snížení krevního tlaku hodnoceného pomocí 24hodinového měření o téměř 25 mm Hg, u telmisartanu se STK snížil o 15 mm Hg, u losartanu a enalaprilu zhruba o 10 mm Hg. Ve studii autorů Sumukadas et al. z roku 2007 potom perindopril podávaný seniorům po dobu 20 týdnů vykázal ve srovnání s placebem superiorní efekt na šestiminutový test chůze, pacienti na perindoprilu měli také vyšší kvalitu života spojenou se zdravím. Jednalo se o poměrně robustní efekt, který byl ekvivalentní historickému účinku šestiměsíčního fyzického tréninku,“ řekla MUDr. Vysočanová a dodala: „Podle studie PICXEL z roku 2005 měla potom kombinace perindoprilu a indapamidu pozitivní vliv nejenom na snížení krevního tlaku, ale i hypertrofii levé komory, u enalaprilu podobný účinek pozorován nebyl. Kombinace perindoprilu s indapamidem disponuje daty pro srovnatelný účinek na kontrolu krevního tlaku u obézních i neobézních pacientů. Ve studii FORSAGE z roku 2020 vedlo tříměsíční podávání kombinace perindoprilu a indapamidu ke srovnatelnému výsledku bez ohledu na výchozí BMI, STK se snížil o asi 40 mm Hg a diastolický krevní tlak (DTK) o asi 19 mm Hg ve všech skupinách (normální hmotnost, nadváha, obezita),“ popsala MUDr. Vysočanová.

MUDr. Vysočanová připomněla specifika komplexního klinického pohledu na obézního hypertonika: „Jedná se o osobu ve vysokém kardiovaskulárním i metabolickém riziku. Vhodné proto je monitorovat nutriční stav s rutinním měřením obvodu pasu a tělesné hmotnosti a správně měřit krevní tlak s dostatečně velkou manžetou. Namístě je rovněž pátrat po sekundární hypertenzi a zejména po známkách hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD). Vhodné je také myslet na to, že obézní hypertonici jsou často polymorbidní, a je tak nutné se zaměřit na přítomnost dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je dyslipidémie nebo diabetes,“ sdělila a upozornila: „Ačkoli je redukce hmotnosti u obézních osob chvályhodná, sama o sobě nese rovněž určitá rizika. Zejména vysoce účinné nízkosacharidové diety a ketodiety by měly být monitorovány lékařem. Při rychlém poklesu hmotnosti dochází ke ztrátě tekutin, suplementován by měl být hořčík, draslík a někdy rovněž sodík. Mineralogram by měl být kontrolován s každou ztrátou 10 kg tělesné hmotnosti, klinické kontroly musejí být plánovány s dostatečnou intenzitou. Pokud se intenzivní hubnutí zdaří, je namístě měření krevního tlaku samotným pacientem s agilní úpravou medikace. Při dramatických ztrátách hmotnosti lze některé léky díky metabolické úpravě i zcela vyřadit.“

Sdílejte článek

Doporučené

Fanatici

7. 2. 2023

Asi 1,3 miliardy lidí na světě kouří, 240 milionů lidí je závislých na alkoholu, 15 milionů lidí na nitrožilních drogách, mnoho lidé je závislých na…