Souběh hypertenze a obezity je terapeutická výzva

Primární i sekundární kardiovaskulární prevence by měla být komplexní. Celá řada ohrožených pacientů totiž kumuluje jednotlivé rizikové faktory a ty se potom navzájem potencují, interferovat může také jejich léčba. Nastavení terapie na míru konkrétnímu nemocnému je tak zcela namístě. O managementu arteriální hypertenze u obézních osob hovořila letos na kongresu České společnosti pro hypertenzi MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. „Léčba obézních hypertoniků se od léčby ostatních osob odlišuje. Obezita má vliv na farmakokinetiku léků a provázejí ji další specifické symptomy. Farmaka je proto vhodné volit tak, aby měla komplementární účinek na projevy obezity, a zároveň je zásadní dbát na jejich příznivý metabolický profil. U naprosté většiny obézních je vhodné začít v souladu s platnými doporučeními již kombinační léčbou, a to nejlépe fixní kombinací blokátoru RAAS a moderního diuretika,“ sdělila. V přednášce bylo zdůrazněno, proč je právě kombinace perindoprilu a indapamidu u těchto pacientů vhodnou volbou.

MUDr. Vysočanová připomněla závažnou epidemiologickou situaci. V České republice se nadváha týká až 60 procent dospělé populace s tím, že zejména u mužů prevalence dlouhodobě stoupá. Stejně tak alarmující je vzestupný trend výskytu nadváhy a obezity u dětí. V obecné populaci přitom platí, že čím vyšší je body‑mass index (BMI), tím vyšší je riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí, a toto riziko je o to závažnější, pokud je přítomen rovněž vysoký krevní tlak. Zároveň se stoupajícím BMI stoupá pravděpodobnost, že se hypertenze vůbec rozvine. Podle klinické studie NHANES III byl vysoký krevní tlak přítomen u 15 procent mužů s normální hmotností, ve srovnání s 42 procenty s BMI nad 30 kg/m2, obezita negativně ovlivňovala hlavně systolický krevní tlak (STK). Z populačních modelů je potom zřejmé, že každý vzestup BMI o 2,1 kg/m2 odpovídá elevaci krevního tlaku o asi 2,2 mm Hg. Analogicky s poklesem hmotnosti o 1 kg klesá i krevní tlak o asi 1 mm Hg, tento efekt je ale někdy jen střednědobý a postupně se oslabuje. „Obezita způsobuje vysoký krevní tlak hned několika patofyziologickými mechanismy. Viscerální obezita vede ke zvýšené sympatotonní stimulaci a aktivaci systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS), kromě toho se rozvíjí inzulinová rezistence a dochází také k mechanické kompresi ledvin tukovou tkání. Postupně se rozvíjí retence sodíku a vody a stoupá krevní tlak. Míra poškození samozřejmě závisí na genetickém nastavení a konkrétním životním stylu, protektivní je pohyb, zdravá strava a eliminace stresu. Bohužel epidemie onemocnění covid‑19 ovlivnila v tomto smyslu populaci spíše negativně, klesla zejména ochota k pohybu, a naopak stoupla doba strávená u počítače,“ uvedla.

Obezita vede k rezistenci na antihypertenzní terapii

Výsledkem dlouhodobého působení obezity a hypertenze je orgánové postižení, endotelová dysfunkce a kardiovaskulární poškození. „Vliv kvality stravy na kardiovaskulární riziko se testoval také na animálním modelu. Myši, které byly krmeny stravou analogickou fastfoodové kvalitě, dostaly častěji infarkt myokardu a zároveň méně často infarkt přežily než myši krmené vyváženou dietou. Podobná závislost byla pozorována i u lidí, vyšší BMI koreluje s výskytem kardiovaskulárních příhod a hypertenze a obezita patří vedle diabetu, kouření a pozitivní rodinné anamnézy mezi nejvýznamnější rizikové faktory pro rozvoj infarktu myokardu ve věku do 45 let,“ upozornila MUDr. Vysočanová a pokračovala: „Souběh hypertenze a obezity ale představuje do určité míry terapeutickou výzvu. Obézní hypertonici jsou častěji rezistentní a častěji mají nepříznivý životní styl s vysokým příjmem soli a omezeným pohybem, který navíc obezita dále omezuje. Vzhledem k polymorbiditě užívají obézní zpravidla více léků s kumulací nežádoucích účinků a interakcemi z toho vyplývajícími a kvůli rezistenci k léčbě musí být i hypertenze častěji léčena alespoň trojkombinací, což přidává do seznamu medikace další položky. Vysoký obsah tuku v organismu vede ke změnám ve farmakokinetice léků, obézní mají zvýšený distribuční objem na jedné straně a častější hepatopatie a renální insuficienci na straně druhé. Vlastní tuková tkáň je navíc metabolicky aktivní a rovněž může účinek léků ovlivňovat. Náročné ale může být už jen prosté měření krevního tlaku, kdy nemusí být k dispozici dostatečně velká manžeta, příliš malá manžeta pak krevní tlak nadhodnocuje. Alternativou je měření na předloktí nebo zápěstní měření.“

Nezapomínejme na spánek

Obézní hypertonici jsou častěji rezistentní k léčbě. Jejím základem by samozřejmě měly být modifikace životního stylu s akcentací diety a pohybu a vhodně zvolená dieta může sama o sobě vést k redukci krevního tlaku – příkladem je dieta DASH (Dietary Approaches to Stopping Hypertension). Naopak nízká fyzická aktivita je u mladých dospělých spojena až s trojnásobným výskytem zvýšeného krevního tlaku, kromě toho existují jedinci, u nichž samotná úprava jídelníčku nemá na tělesnou hmotnost výrazný vliv a naopak dobře odpovídají hubnutím na fyzickou zátěž. Důležitý je pravidelný a dostatečně dlouhý spánek, prosté prodloužení spánku o dvě hodiny vedlo v práci autorů Tasali et al. z letošního roku ke snížení energetického příjmu o 150 kcal denně. Nabízí se také možnosti bariatrické chirurgie – všechny používané zákroky jsou účinné na redukci hmotnosti a krevního tlaku, liší se ale nežádoucími projevy a riziky a klíčový je výběr správného zákroku na míru konkrétnímu pacientovi. Z farmakologických možností nad rámec antihypertenziv je vhodné zmínit moderní antiobezitika, především agonisty GLP‑1, jež mají klinickými studiemi prokázaný vliv nejenom na redukci tělesné hmotnosti, ale i krevního tlaku.

Kombinace inhibitoru RAAS s diuretikem dává u obézních smysl

Podle recentních doporučení ESC/ESH z roku 2018 je u naprosté většiny nově diagnostikovaných nemocných indikováno v třídě doporučení I s úrovní evidence A již zahájení léčby hypertenze v kombinačním režimu pomocí fixní kombinace v jedné tabletě. Monoterapie se připouští jen u osob v nízkém riziku s úvodní hodnotou STK do 150 mm Hg, respektive individualizovaně u křehkých pacientů. Prvním krokem je většinou fixní dvojkombinace inhibitoru ACE (ACEI) nebo sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem, v druhém kroku potom fixní trojkombinace ACEI/sartanu, BKK a diuretika. Více tablet na léčbu vysokého krevního tlaku by měli užívat pouze pacienti s rezistentním onemocněním, u nich je doporučeno přidat k výše uvedené fixní trojkombinaci zpravidla spironolakton a odeslat je do specializovaného centra. Mezi důvody pro použití kombinace blokátoru RAAS a diuretika patří vzájemně komplementární účinky, kdy podávání thiazidového nebo ještě lépe thiazide‑like diuretika sice zvyšuje natriurézu a tím aktivuje RAAS, sartan nebo ACEI ho ale pak účinně blokuje a zároveň mírní hypokalémii navozenou podáváním diuretika.

U obézních hypertoniků s akcelerovanou aktivací RAAS je podávání jeho inhibitoru ještě naléhavější. Vhodná kombinace navíc musí mít výhodný metabolický profil, ideálně působit vazodilatačně a mít pozitivní vliv na zachování svalové hmoty. Z tohoto důvodu nejsou betablokátory léky první volby, jejich užívání vede k nárůstu tělesné hmotnosti a naopak sabotáži redukční diety, vhodné jsou při přídatné indikaci nebo v širší kombinaci. BKK sice potencují účinek RAAS, u obézních osob ale může vadit častý nežádoucí účinek otoků dolních končetin. Naopak diuretika otoky dolních končetin redukují. To je o to důležitější, že se u obézních osob přesouvá sodík ze svalů do kůže a podkoží a bez nasazení diuretika je tak otoky jen velmi těžké překonat. Zejména vhodná jsou thiazide‑like diuretika, tedy indapamid a chlorthalidon, které mají méně nežádoucích účinků než klasický hydrochlorothiazid. Druhý jmenovaný je ale v České republice hůře dostupný, na trhu je jen ve fixní kombinaci s betablokátorem nebo amiloridem. „Mezi inhibitory RAAS má zejména příznivý farmakologický profil ACEI perindopril. V randomizované studii Nedogoda et al. z roku 2013 vedlo podávání perindoprilu u 120 pacientů s nadváhou nebo obezitou k nejrobustnějšímu efektu snížení krevního tlaku hodnoceného pomocí 24hodinového měření o téměř 25 mm Hg, u telmisartanu se STK snížil o 15 mm Hg, u losartanu a enalaprilu zhruba o 10 mm Hg. Ve studii autorů Sumukadas et al. z roku 2007 potom perindopril podávaný seniorům po dobu 20 týdnů vykázal ve srovnání s placebem superiorní efekt na šestiminutový test chůze, pacienti na perindoprilu měli také vyšší kvalitu života spojenou se zdravím. Jednalo se o poměrně robustní efekt, který byl ekvivalentní historickému účinku šestiměsíčního fyzického tréninku,“ řekla MUDr. Vysočanová a dodala: „Podle studie PICXEL z roku 2005 měla potom kombinace perindoprilu a indapamidu pozitivní vliv nejenom na snížení krevního tlaku, ale i hypertrofii levé komory, u enalaprilu podobný účinek pozorován nebyl. Kombinace perindoprilu s indapamidem disponuje daty pro srovnatelný účinek na kontrolu krevního tlaku u obézních i neobézních pacientů. Ve studii FORSAGE z roku 2020 vedlo tříměsíční podávání kombinace perindoprilu a indapamidu ke srovnatelnému výsledku bez ohledu na výchozí BMI, STK se snížil o asi 40 mm Hg a diastolický krevní tlak (DTK) o asi 19 mm Hg ve všech skupinách (normální hmotnost, nadváha, obezita),“ popsala MUDr. Vysočanová.

MUDr. Vysočanová připomněla specifika komplexního klinického pohledu na obézního hypertonika: „Jedná se o osobu ve vysokém kardiovaskulárním i metabolickém riziku. Vhodné proto je monitorovat nutriční stav s rutinním měřením obvodu pasu a tělesné hmotnosti a správně měřit krevní tlak s dostatečně velkou manžetou. Namístě je rovněž pátrat po sekundární hypertenzi a zejména po známkách hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD). Vhodné je také myslet na to, že obézní hypertonici jsou často polymorbidní, a je tak nutné se zaměřit na přítomnost dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je dyslipidémie nebo diabetes,“ sdělila a upozornila: „Ačkoli je redukce hmotnosti u obézních osob chvályhodná, sama o sobě nese rovněž určitá rizika. Zejména vysoce účinné nízkosacharidové diety a ketodiety by měly být monitorovány lékařem. Při rychlém poklesu hmotnosti dochází ke ztrátě tekutin, suplementován by měl být hořčík, draslík a někdy rovněž sodík. Mineralogram by měl být kontrolován s každou ztrátou 10 kg tělesné hmotnosti, klinické kontroly musejí být plánovány s dostatečnou intenzitou. Pokud se intenzivní hubnutí zdaří, je namístě měření krevního tlaku samotným pacientem s agilní úpravou medikace. Při dramatických ztrátách hmotnosti lze některé léky díky metabolické úpravě i zcela vyřadit.“