Současné úkoly v hledání terapie roztroušené sklerózy

S roztroušenou sklerózou je spojena řada zarážejících epidemiologických charakteristik – například rostoucí globální prevalence, inverzní vztah mezi sérovou koncentrací 25-hydroxyvitaminu D a rizikem vzniku tohoto onemocnění či zvláštní souvislost s infekcí virem Epstein-Barrové. Také v patofyziologii této nemoci je ještě stále mnoho nejasného.

Následky zánětlivých změn – demyelinizace (i nekompletní ) a gliózy (jizvení) – zřejmě predisponují přežívající axony k dalším změnám, které ve svém důsledku zkracují jejich životnost. Ještě do nedávna neměli lékaři příliš mnoho účinných terapeutických nástrojů, s nástupem biologické léčby se zdají vyhlídky pacientů s roztroušenou sklerózou nadějnější.

Alasdair J. Coles z Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge, UK, a jeho kolegové například před nedávnem informovali o pozoruhodných výsledcích klinického hodnocení alemtuzumabu, monoklonální protilátky, která vede k dlouhodobé depleci (trvající mnoho měsíců až jeden rok nebo déle) buněk exprimujících antigen CD52, včetně T lymfocytů CD4 a CD8 a monocytů.

Jednoroční aplikace alemtuzumabu vedla k dramatické redukci počtu klinických relapsů, snížení rozvoje disability a zmírnění fokální zánětlivé aktivity. Je nutné zdůraznit, že účastníci této studie nebyli předléčeni a nacházeli se ve velmi časném stadiu onemocnění (v průměru 1,3 roku od nástupu symptomů). Důležitý je rovněž fakt, že pacienti v kontrolní skupině nedostávali placebo,  ale standardní terapii založenou na interferonu beta-1a. Potenciálním nedostatkem této práce může být skutečnost, že nešlo o dvojitě zaslepenou studii, což je faktor, který zřejmě příspěl k vysoké míře přerušení léčby ve skupině léčené interferonem beta-1a (týkalo se to 41 % pacientů v kontrolní větvi). Avšak bez ohledu na případné nedostatky v designu studie, její závěry přesvědčivě ukazují na skutečně výrazně pozitivní vliv terapie alemtuzumabem na výskyt relapsů a trvalé invalidity. Tato léčba se rovněž příznivě zobrazila na MR nálezech popisujících zánět a progresi atrofie.  

Komplikace terapie alemtuzumabem

Autoimunitní reakce proti štítné žláze, jež je očekávanou vážnou komplikací pozorovanou v předchozích předběžných studiích s alemtuzumabem, se v současné studii Colesova týmu objevila jen u necelé čtvrtiny léčených pacientů. Takto vzniklou Gravesovu nemoc lze u pacientů s roztroušenou sklerózou přičíst zvláštním a unikátním predispozicím u této populace osob. Neočekávanou a závažnější komplikací byl vznik idiopatické trombocytopenické purpury u téměř tří procent nemocných léčených alemtuzumabem. Hluboká deplece T lymfocytů provázející terapii alemtuzumabem znamenala také zvýšení rizika vzniku závažných bakteriálních, mykotických a virových infekcí.

Celkově lze říci, že toxické účinky spojené s terapií alemtuzumabem výrazně tlumí nadšení nutné k prosazení její rutinní aplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou, a to do doby, než bude více známo o její dlouhodobé bezpečnosti a trvalé efektivitě.

Současné možnosti léčby RS

Jsou však známy i další imunosupresivní terapie, například pulsní aplikace cyclofosfamidu, jež byla vůbec první terapií použitou tímto způsobem a jež je stále aktivně studována. V roce 2000 byla schválena pro tuto indikaci regulačním úřadem Food and Drug Administration (FDA) antineoplastická (protinádorová) látka mitoxantron, ale její nežádoucí účinky, zejména riziko vzniku akutní leukémie a kardiomyopatie, limitovaly její využití. Nedávno se prokázalo, že monoklonální protilátka natalizumab je přibližně dvojnásobně efektivní ve srovnání s interferonem beta pro relaps-remitentní fázi onemocnění. Využití natalizumabu od jeho schválení úřadem FDA v roce 2004 trvale stoupá, jeho aplikace je však spojena s obavami z rizika vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie. Ty byly nedávno posíleny dvěma novými takovými  případy u pacientů s roztroušenou sklerózou léčených v monoterapii tímto přípravkem. I tyto komplikace motivují k hledání nové bezpečnější látky, jež by vykazovala alespoň obdobně vysoký stupeň efektivity. Výsledky nedávné předběžné studie týkající se monoklonální protilátky proti antigenu CD20 rituximabu jsou slibné. Ve vývoji jsou i mnohé další přípravky.

Principy obdobné jako u protinádorové terapie

Současná Colesova studie, podobně jako předchozí průkopnické práce Alastaira Compstona a jeho kolegů, zdůrazňuje důležitost velmi agresivní terapie zahájené již na počátku chorobného procesu, v době, kdy většina zánětlivých změn se manifestuje subklinicky a u pacienta nejsou patrny známky disability nebo jsou patrny jen v mírné formě.

Autoři naznačují možnost, že včasné nasazení terapie již na počátku onemocnění může mít protektivní efekt proti rozvoji neurologického deficitu v pozdějších letech. Současný vývoj tak může vést k přehodnocení celého paradigmatu terapie roztroušené sklerózy tak, že se bude blížit spíše standardním modelům terapie onkologických onemocnění, kde po iniciální intenzivní strategii následuje méně intenzivní udržovací terapeutický režim.

Zdroj: