Soumrak nitrátů?
Bezprostředním podnětem k napsání tohoto stručného přehledu a zamyšlení nad postavením organických nitrátů byla skutečnost, že v ČR byla ukončena výroba retardovaného nitroglycerinu (Nitropelet, dříve NitroMack cps), určeného k profylaxi myokardiální ischémie. Díky letité oblibě mezi lékaři první linie nastanou možná rozpaky, čím toto léčivo nahradit. Záměrně zdůrazňuji „mezi lékaři první linie“, neboť nízkodávkovaný depotní nitroglycerin používali téměř výhradně praktičtí lékaři, kardiologové od jeho podávání upustili již dříve. Podívejme se, jaký je současný pohled na skupinu organických nitrátů, kdy a zda je stále indikovat, kterým nitrátům dát přednost, a konečně, jak si stojí ve srovnání s ostatními antianginózními léky.Ač to zní neuvěřitelně, nitroglycerin se zprvu používal v homeopatické medicíně jako lék proti bolesti hlavy. Brzy na to – v roce 1879 – byl doporučen k léčbě anginy pectoris. Tak je – vedle digoxinu – nejdéle užívaným lékem v kardiologii a téměř po sto let jediným lékem ve své skupině. Teprve v šedesátých letech minulého století bylo spektrum léků k profylaxi ischémie myokardu posíleno o beta-blokátory, v osmdesátých letech o blokátory kalciového kanálu a konečně v devadesátých letech byly zavedeny metabolicky aktivní léky typu trimetazidinu.V současné době jak k léčbě, tak k profylaxi myokardiální ischémie užíváme tři skupiny léků.
1. Bradykardizující léky, jako jsou beta-blokátory či nově zaváděné bradiny (např. ivabradin). Tato nová skupina působí zbrzděním vzniku vzruchu v sinusovém uzlu se zcela srovnatelným účinkem na potlačení ischemické zátěže jako beta-blokátory. Bradykardizující léky působí zpomalením srdeční frekvence s prodloužením diastolické fáze. Vzhledem k tomu, že levá srdeční komora je perfundována pouze v diastole, vede zpomalení srdeční frekvence nejen ke snížení metabolických nároků, ale též k podstatnému zvýšení koronárního průtoku.
2. Druhou důležitou skupinou jsou vazodilatancia, zejména nitráty a blokátory kalciového kanálu. Tyto léky zvyšují koronární průtok u myokardiální ischémie poklesem cévního tonu v místě excentrické koronární stenózy.
3. Poslední skupina, tj. metabolicky aktivní léky, zlepšují energetické hospodaření ischemického myokardu převedením z energeticky méně výhodné utilizace mastných kyselin na výhodnější glykolýzu.
Jak je patrno, jednotlivé skupiny mají zcela odlišný mechanismus účinku, a proto si v léčbě nekonkurují, naopak se doplňují. Kombinace beta-blokátoru s nitrátem či s blokátorem kalciového kanálu je tak logická a měla by být pravidlem. Nedojde-li k dostatečné kontrole anginózních záchvatů, pak je vhodná trojkombinace s metabolicky působícím trimetazidinem. Postavení nitrátů a donátorů NO v léčbě a profylaxi ischémie myokardu
Mechanismus účinku nitrátů spočívá v uvolnění oxidu dusnatého (NO) přímo v hladké svalovině cévní stěny. Princip léčby tkví v substituci nedostatečně syntetizovaného endogenního NO, kterého je v dysfunkčním endotelu či v aterosklerotických tepnách nedostatek. Díky nedostatečné dostupnosti tohoto přirozeného působku převažují vazospastické a protrombotické pochody, akceleruje aterogeneze. Exogenní, stejně jako endogenní oxid dusnatý relaxuje hladkou svalovinu cévní stěny. Díky tkáňové specificitě v intenzitě uvolnění NO je vazodilatace více vyjádřena v žilním řečišti a ve velkých tepnách, zatímco drobné arterioly jsou na nitráty téměř necitlivé.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2005, strana 76
Zdroj: