Přeskočit na obsah

Specifika očkování pacientů

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) mají vyšší riziko infekčních komplikací ve srovnání s běžnou populací, a pokud onemocní, průběh infekčních chorob je u nich těžší. Očkování představuje účinný způsob, jak zásadně snížit riziko infekcí a mortality u pacientů s CKD. Proočkovanost této populace je ale bohužel nízká, což je dáno mýty zakořeněnými mezi pacienty i zdravotníky.


Pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD), po transplantaci (Tx) ledvin či na dialýze mají vyšší riziko vzniku infekčních onemocnění ve srovnání s běžnou populací. Jedná se o sepse, močové infekce, pneumonie a celkově infekce jakéhokoli druhu. Bohužel mají také závažnější průběh těchto infekcí (nejvíce pacienti na dialýze) a delší je u nich také doba hospitalizace. „Ještě horší je, že infekce u pacientů s chronickým onemocněním ledvin zvyšuje riziko závažných komorbidit – mají dvojnásobně zvýšené riziko ischemické choroby srdeční, trojnásobně vyšší riziko srdečního selhání a zvýšené riziko konečného stadia selhání ledvin. Vyšší je u nich také riziko mortality,“ konstatovala doc. MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph.D., z Kliniky nefrologie IKEM, Praha, která se na únorovém webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP věnovala problematice očkování pacientů, kteří jsou v různém stadiu selhání ledvin nebo jsou po transplantaci ledviny. Platí totiž, že očkování představuje účinný způsob, jak u pacientů s CKD zásadním způsobem snížit výskyt infekčních onemocnění a k nim přidružených komplikací, zmírnit průběh infekčních chorob, zabránit dekompenzaci základního onemocnění a úmrtí.

Obecně lze shrnout, že k riziku infekce u pacientů s CKD přispívá hypoalbuminémie, malnutrice, komorbidity (např. diabetes mellitus, nefrotický syndrom, anémie, urémie), oslabený imunitní systém a vyšší věk, chronický zánět, poškození endotelu, samotná hemodialýza, opakovaný pobyt ve zdravotnických zařízeních nebo imunosuprese (IS). Podle doc. Wohlfahrtové je benefit očkování proti infekčním nemocem u pacientů s CKD a na hemodialýze dobře doložen – např. pokud byli hemodialyzovaní pacienti očkováni vakcínou proti pneumokokům a chřipce, měli významně lepší přežívání než pacienti, kteří nedostali ani jednu tuto vakcínu nebo dostali jen jednu z nich (Bond et al., Am J Kidney Dis 2016). Přesto ale existuje obrovská propast mezi doporučením a realitou v klinické praxi. Podle dat z USA je proti pneumokokům očkována jen třetina nefrologických pacientů, proti chřipce 55 procent a proti herpes zoster jen sedm procent. „V České republice je situace ještě horší. Dosud nepublikovaná data z ambulance naší kliniky pro transplantované nemocné ukazují, že jen 26 procent osob bylo v poslední sezóně očkováno proti chřipce,“ uvedla doc. Wohlfahrtová. Šetření, které proběhlo v roce 2019, zahrnulo více než 2 330 nefrologických pacientů. Podle doc. Wohlfahrtové je hlavní příčinou nízké proočkovanosti těchto vysoce rizikových pacientů nedůvěra v účinnost či bezpečnost vakcín a s tím spojené mýty, kterým věří nejen pacienti samotní, ale nezřídka také zdravotníci.


Mýtus první: očkování u CKD nefunguje

Asi nejčastěji si lékaři a pacienti myslí, že u pacientů s CKD nemá očkování tu správnou účinnost. „Je pravdou, že pacienti s onemocněním ledvin mají nižší postvakcinační imunitní odpověď. Po očkování u nich pozorujeme nižší sérokonverzi, nižší absolutní koncentrace sérových protilátek a rychlejší pokles protilátek v čase ve srovnání s běžnou populací,“ připouští doc. Wohlfahrtová a dodává, že zatím nejsou k dispozici ani dostatečné údaje o délce postvakcinační protekce (Chlíbek et al., Očkování dospělých 2018).

Je známo, že nižší glomerulární filtrace (GFR) je spojena se slabší sérokonverzí. Jinými slovy, čím horší je postižení ledvin, tím méně odpovídají pacienti na vakcinaci. Sérokonverze navíc dále klesá s věkem. Další specifikum je, že pokud jsou pacienti léčeni imunosupresivy nebo už jsou po Tx a užívají mykofenolát mofetil (MMF), je jejich odpověď na vakcinaci proti chřipce také horší (Scharpé et al., Am J Transpl 2008). Navíc platí, že úspěšnost sérokonverze klesá se zvyšující se dávkou MMF. „Kvůli všemu uvedenému se snažíme cílit očkování na období před transplantací, ideálně v časném stadiu chronického onemocnění ledvin, abychom zajistili účinnou postvakcinační protekci,“ zdůraznila doc. Wohlfahrtová.

Pokud se z různých důvodů nepodaří pacienta naočkovat před Tx, je možné očkovat jej i později, optimálně tři měsíce po Tx, kdy již dojde k ustálení IS (nejefektivnější postvakcinační odpověď nastává při minimálních dávkách IS). V odůvodněných případech je možné očkovat už měsíc po Tx, např. proti chřipce před začátkem chřipkové sezóny (postvakcinační ochrana vzniká po dvou týdnech). „Dřívější vakcinace neživými vakcínami nepředstavuje bezpečnostní riziko, je jen méně imunogenní,“ řekla doc. Wohlfahrtová. Co je po Tx ledviny kontraindikováno, jsou živé vakcíny. Je možné je podat pouze pacientům, kteří jsou na čekací listině, a to jeden až dva měsíce před transplantací. „Protože ale není nikdy jisté, kdy orgán bude pro pacienta k dispozici, tak se v praxi kloníme k tomu, aby čekatelé nebyli očkováni živými vakcínami,“ doplnila doc. Wohlfahrtová. Zdůraznila, že u pacientů s CKD, jejichž postvakcinační odpověď je horší a nemohou dostávat živé vakcíny, je důležitý tzv. ochranný zámotek (protective cocoon) kolem pacienta, tedy očkování blízkých osob a zdravotníků neživými a živými vakcínami.


Mýtus druhý: očkování nechrání před nákazou

Samozřejmě, žádná vakcína nemá stoprocentní účinnost, ale aplikace vakcíny zajistí, že vakcinované osoby mohou mít v případě nákazy mírnější průběh onemocnění. Ukázalo se, že pacienti s chřipkou, kteří vyvinuli pneumonii, byli očkováni jen z poloviny, a ti, kteří ji nevyvinuli, byli očkováni ve třech čtvrtinách případů. Podobně, pokud byli pacienti s komplikacemi chřipky přijati na JIP, tak jen polovina z nich byla očkována proti chřipce, zatímco ti, kteří měli chřipku a nemuseli být přijati na JIP, byli očkováni ve třech čtvrtinách případů (Kumar et al., Clin Inf Dis 2018). Podle doc. Wohlfahrtové se někteří lékaři domnívají, že u pacientů po Tx může očkování vést k vytváření anti‑HLA protilátek, konkrétně donor‑specifických protilátek, které by pak mohly navodit rejekci orgánu. „Tyto obavy ale nejsou relevantní. I když třeba dochází k zvýšené tvorbě anti‑HLA, tyto protilátky nezpůsobují rejekci,“ uvedla.


Česká doporučení pro očkování osob s CKD

V roce 2020 vyšel doporučený postup České nefrologické společnosti ČLS JEP s názvem Očkování u nemocných s CKD a po transplantaci (https:// www.nefrol.cz/odbornici/doporucene‑postupy‑cns).

Pokud má pacient CKD, ale má zachované renální funkce (eGFR vyšší než 60 ml/min/1,73 m2), řídí se jeho očkování doporučeními platnými u běžné populace (s výjimkou pacientů s nefrotickým syndromem a pacientů na IS – zde platí doporučení jako u hemodialyzovaných pacientů). Pacienti s CKD a na léčbě IS by měli být očkováni proti chřipce, pneumokokům, hepatitidě A a B (při zvýšeném riziku nákazy) a herpes zoster (při vysokém riziku onemocnění). Očkovat by se měli během remise onemocnění. „Živé vakcíny bychom měli podávat s opatrností, spíše jen u pacientů na nízkých dávkách imunosupresiv,“ doplnila doc. Wohlfahrtová. Specifické je očkování nemocných po léčbě rituximabem, monoklonální protilátkou proti CD20 – jedná se o B‑depleční léčbu, tudíž by pacienti měli být očkováni čtyři týdny před jejím zahájením nebo šest měsíců po ukončení léčby rituximabem, když již dojde k obnově populace B lymfocytů.

U pacientů na hemodialýze je doporučováno očkování proti chřipce, pneumokokům, hepatitidě B a herpes zoster. Ideální je, pokud se očkování stihne provést ještě před zahájením hemodialyzační léčby. Co se týče ochrany před hepatitidou B, tak aktuálně platí, že pasivní imunizace hyperimunním gamaglobulinem u neočkovaných pacientů vyžadujících akutní dialýzu není vzhledem k příznivé epidemiologické situaci doporučována. U očkování proti pneumokokům je důležité pamatovat na to, že pokud dialyzovaný pacient sdílí domácnost s malými dětmi, je vhodné, aby i ony podstoupily očkování proti pneumokokům, protože děti jsou nejčastějším vektorem přenosu a pneumonie představuje pro dialyzované nemocné významné mortalitní riziko.

Osoby, které jsou po transplantaci ledviny, by měly rovněž podstoupit očkování proti chřipce, pneumokokům, hepatitidě B a herpes zoster (až bude dostupná neživá vakcína). Pacienti s asplenií či hyposplenií by měli být očkováni také proti meningokokům a Haemophilus influenzae B.


Specifika očkování u nefrologických pacientů

Inaktivovaná tetravalentní vakcína proti chřipce (Vaxigrip Tetra nebo Fluarix Tetra) by měla být nefrologickým pacientům aplikována každoročně. Proti pneumokokové infekci by měli být očkováni pacienti s eGFR nižší než 30 ml/min/1,73 m2 a pacienti ve vysokém riziku pneumokokové infekce bez ohledu na výši renální funkce (jedná se např. o pacienty s nefrotickým syndromem, diabetem, na IS). Nejdříve má být aplikována konjugovaná vakcína PCV13 a poté má z důvodu rozšíření sérotypového pokrytí proběhnout přeočkování nekonjugovanou vakcínou PPSV23 (nejdříve však za osm týdnů po aplikaci PCV13). Následuje přeočkování vakcínou PPSV23 po pěti letech. U pacientů starších 65 let se doporučuje přeočkovat vakcínou PPSV23, pokud byla předchozí vakcína aplikována před 65. rokem života, a to z důvodu horší imunitní odpovědi na vakcinaci mezi staršími nemocnými. Jak doložila doc. Wohlfahrtová, očkování proti pneumokokům (oběma typy vakcín PCV13 + PPsV23 či jen PCV13) zlepšuje přežití u hemodialyzovaných pacientů (Pierre, 29th ECCMID, Amsterdam 2019).

Proti hepatitidě B se očkuje adjuvovanou vakcínou Fendrix a měli by ji dostat pacienti ve vysokém riziku progrese CKD s eGFR nižší než 30 ml/min/1,73 m2 a s nedostatečnou koncentrací protilátek anti‑HBs. Očkování probíhá ve čtyřech dávkách (0‑1‑2‑6 měsíců), tedy jedna dávka je oproti běžné populaci navíc. Následně se provádí kontrola titru protilátek za jeden až dva měsíce po dokončení očkování (minimální koncentrace protilátek je 10 mIU/ml). „Pokud pacient této požadované koncentrace nedosáhne, je třeba celé očkovací schéma opakovat znovu,“ uvedla doc. Wohlfahrtová a doplnila, že v případě, že se koncentrace protilátek pohybuje v rozmezí 10–100 mIU/ml, aplikuje se očkovanému ještě booster. Pokud pacient nevytvoří protilátky ani po druhém očkovacím schématu, je označen za non‑respondéra a další očkování se již neprovádí. V tomto kontextu je důležité zmínit, že mezi non‑respondéry patří 30 až 40 procent dialyzovaných pacientů (Zitt et al., Vaccination 2017). Po očkování proti hepatitidě B může vzniknout tranzientní antigenémie se sérologicky falešnou pozitivitou trvající až 20 dní. Neznamená to však infekci hepatitidou B.

Důležité je pro pacienty s CKD také očkování proti pásovému oparu. Toto onemocnění se totiž vyskytuje či recidivuje až u deseti procent pacientů po orgánové Tx, a to během následujících sedmi let (Zuckerman et al., Am J Transplant 2013). Onemocnění rovněž bývá spojeno s komplikacemi, jako jsou postherpetické neuralgie. „Očkování proti herpes zoster dosud u pacientů po transplantaci nebo s imunosupresivní léčbou nebylo možné, protože byla k dispozici jen živá vakcína, která je po transplantacích kontraindikována, navíc měla omezenou účinnost u vyšších věkových kategorií,“ konstatovala doc. Wohlfahrtová a dodala, že od roku 2018 je však registrována neživá vakcína Shingrix, která dosahuje 97% protekce ve všech věkových kategoriích nad 50 let a chrání nejen před vznikem herpes zoster, ale i postherpetické neuralgie. Tato vakcína se doporučuje osobám starším 50 let a podávají se dvě dávky v rozmezí dvou až šesti měsíců. V ČR není bohužel zatím plošně dostupná.

Očkování u nemocných s CKD (G1–G5): pokud má pacient CKD, ale zachované renální funkce (eGFR nad 60 ml/min/1,73 m2), je očkování doporučeno jako u běžné populace s výjimkou pacientů s nefrotickým syndromem a pacientů na IS (zde doporučení jako u pacientů na HD).

U pacientů s CKD a IS je doporučováno: chřipka, pneumokok, hepatitida A a B (při zvýšeném riziku) a herpes zoster (při vysokém riziku). Očkovat během remise onemocnění. Živé vakcíny podávat jen s opatrností, spíše jsou kontraindikovány, spíše tedy jen u pacientů s nízkodávkovou IS.

Specifikum očkování po aplikaci rituximabu (anti‑CD20): je to B‑depleční léčba, mělo by se očkovat čtyři týdny před jejím zahájením nebo šest měsíců po ukončení léčby (repopulace B lymfocytů).

„Problematikou, o které se příliš nemluví, je očkování proti HPV, tedy lidskému papilomaviru. Infekce HPV jsou asociovány s karcinomem cervixu, anogenitálním karcinomem, karcinomem kůže a orofaryngeálním karcinomem. Americká a kanadská doporučení již uvádějí, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin a po transplantaci by proti HPV měli být očkováni, neboť mají vyšší riziko malignit,“ doplnila doc. Wohlfahrtová.

Lze shrnout, že očkování představuje prokazatelně účinný způsob, jak u pacientů s CKD zásadně snížit riziko závažných infekčních onemocnění a s nimi souvisejících komplikací. Očkování rovněž zmírňuje průběh onemocnění, pokud dojde k nákaze, a brání tak dekompenzaci základního onemocnění a úmrtí pacienta. Protože je proočkovanost populace s CKD bohužel nízká, je zapotřebí důsledně edukovat pacienty a zdravotníky o benefitech očkování a snažit se o vyvracení zakořeněných mýtů.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…