Specifika perioperační péče o geriatrického pacienta
Populace geriatrických nemocných podstupujících chirurgickou intervenci narůstá a zvyšuje se i průměrný věk operovaných pacientů. To platí jak pro kardiochirurgické, tak i pro „nekardiochirurgické“ výkony. Je zjištěno, že zhruba jedna pětina všech chirurgických výkonů se týká seniorů nad 65 let. Záhy to bude více než jedna třetina.
Riziko komplikací a mortality pro tyto pacienty není závislé pouze na věku, ale také na přidružených komorbiditách a omezené orgánové rezervě. Výši tohoto rizika je potřeba stanovit v rámci předoperačního vyšetření a vhodnou perioperační intervencí je minimalizovat. Na kongresu byla představena nejnovější data týkající se vhodných anestetických postupů a srovnání bezpečnosti a účinnosti jednotlivých kardiochirurgických výkonů u ICHS, akutních koronárních příhod a chlopenních vad u starších i velmi starých (80+) geriatrických pacientů. Dalšími zajímavými tématy byly pooperační poruchy kognitivních funkcí, poruchy koagulace, úloha nutriční a metabolické péče v prevenci pooperačních komplikací, role zánětu a mikrocirkulace, léčba bolesti a další.
Chirurgické výkony u pacientů s kardiálním onemocněním
Onemocnění kardiovaskulárního systému je jednou z velmi častých komorbidit starých pacientů. Přesto i oni poměrně často podstupují chirurgické výkony z nekardiologických indikací. Doporučením pro předoperační vyšetření geriatrického pacienta s kardiálním onemocněním před nekardiochirurgickým výkonem se zabývala dr. Tuula Kurkiová z Univerzitní nemocnice v Helsinkách. Zdůraznila, že cílem vyšetření je zhodnotit současný zdravotní stav pacienta, vyhodnotit nejvýznamnější rizika, doporučit management kardiálního rizika a léčit modifikovatelné faktory.
Pro hodnocení perioperačního rizika lze užít starší klasifikaci hodnotící závažnost koexistujícího kardiálního onemocnění, nově doplněnou v roce 2007 (American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery). Je třeba přihlížet k tomu, že starší nemocní mají více kardiálních rizikových faktorů, zvyšuje se incidence především ICHS a chlopenních vad (aortální stenóza, mitrální regurgitace), výjimkou nejsou ani poruchy rytmu, plicní hypertenze a jiné kardiovaskulární komorbidity.
Pokud má pacient anamnézu stabilní ICHS s dobrou funkční rezervou, riziko kardiálních perioperačních komplikací je nízké. Vhodným nástrojem pro predikci pooperační kardiální morbidity je RCRI skóre (Revised Cardiac Risk Index, tzv. Leeův index). Pokud má pacient více než tři rizikové faktory, riziko kardiální komplikace je větší než 9 procent. U pacientů s námahovými anginózními bolestmi (NYHA III) se doporučuje předoperačně provést zátěžový test, thaliový test s dipyridamolem, echokardiografii a eventuálně i koronární angiografii.
Velmi pečlivé posouzení před elektivním chirurgickým výkonem potřebují pacienti po předchozích kardiálních intervencích a s koronárními stenty, speciálně ti, kteří užívají duální protidestičkovou léčbu (kyselina acetylsalicylová [ASA] + clopidogrel).
U pacientů s nově zavedeným metalickým stentem (bare metal stent) lze ASA vysadit již po šesti týdnech po výkonu bez zvýšení perioperačního rizika. U potahovaných stentů (drug diluting stent) se naopak nedoporučuje provádět elektivní výkon dříve než po 12 měsících od výkonu pro zvýšení rizika pozdní trombózy stentu.
V současnosti probíhá diskuse o účinnosti farmakologické léčby, která by u elektivních výkonů snížila kardiovaskulární riziko. Jde o pre‑ a perioperační podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), beta‑blokátorů (BB ), statinů a ACE inhibitorů (ACEI). Systematické literární přehledy potvrdily významnou myokardiální protekci a tří‑ až čtyřnásobné snížení rizika při podávání ASA a ACEI. Léčbu statiny zahajujeme tři týdny před plánovaným výkonem s dosažením cílové hladiny LDL cholesterolu pod 100 mg/dl.
Beta‑blokátory: před operací nasadit, či nenasadit?
Otázka perioperačního podávání beta‑blokátorů u seniorů je „hot topic“ současnosti, jemuž se v samostatném sdělení věnoval profesor G. Gambassi z Katolické univerzity Svatého kříže v Římě. Zájem o podávání beta‑blokátorů u vysoce rizikových pacientů s kardiálním onemocněním s cílem snížit riziko nekardiálního výkonu trvá již 30 let. Pacienti se známou ICHS nebo s přítomnými rizikovými faktory ICHS mají nejvyšší výskyt perioperačních komplikací – akutního infarktu myokardu (AIM), srdeční smrti nebo jiných nefatálních kardiálních příhod. Zkušenosti s podáváním BB u nechirurgických pacientů potvrzují jejich užitečnost v prevenci infarktu myokardu a jsou známy negativní výstupy u nemocných, u nichž přes indikaci nejsou BB podávány. Vysazení chronické medikace BB ohrožuje pacienty zvýšeným výskytem tachykardie a myokardiální ischémie, proto se před elektivním chirurgickým výkonem ponechávají.
V posledním roce se kvůli novým důkazům reviduje užitečnost, načasování a protokol pro podávání BB předoperačně u pacientů, kteří je dosud neužívali. Metaanalýza výsledků 22 randomizovaných studií provedených v letech 1980–2004 prokázala pozitivní efekt předoperačně nově zahájené léčby BB na snížení kardiovaskulárních událostí (RR 0,44, CI 0,16–1,24). Proto až do nedávné doby bylo podávání BB perioperačně doporučováno i přes zvýšený výskyt bradykardie a hypotenze. Výsledky studie POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study) publikované v loňském roce však přinesly nové důkazy, které pozitivní efekt BB zpochybnily. Do větve s metoprololem CR 200 mg nebo placebem bylo randomizováno 8 351 pacientů před plánovaným nekardiochirurgickým výkonem s přítomnou ICHS nebo s rizikovými faktory ICHS. Pacienti dostávali metoprolol nebo placebo dvě až čtyři hodiny před operačním výkonem a pokračovali v jeho užívání 30 dnů po operačním výkonu.
Studie potvrdila významný pokles primárních kompozitních výstupů (nefatální AIM, kardiovaskulární úmrtí a nefatální zástava srdeční) u pacientů v metoprololové větvi (HR 0,84, 95% CI 0,70–0,99). Současně však došlo u léčených pacientů k signifikantnímu zvýšení celkové mortality (HR 1,33, CI 1,03–1,74) a více než k dvojnásobnému zvýšení rizika cévních mozkových příhod (HR 2,17, CI 1,26–3,74). Na základě těchto výsledků doporučili autoři studie revidovat současné guidelines pro předoperační podávání BB . V témže roce byla provedena metaanalýza 33 studií s perioperačním podáním BB . Kumulativní data potvrdila, že podání BB nebylo spojeno se žádným statisticky významným poklesem celkové mortality, kardiovaskulární mortality ani srdečního selhání. Léčba vedla pouze ke snížení rizika nefatálního infarktu myokardu a myokardiální ischémie. Došlo však ke zvýšení nefatálních CMP. U 1 000 léčených pacientů tak zabránila léčba BB 16 nefatálním infarktům myokardu, u tří nemocných došlo k CMP s podstatnou disabilitou, u 45 pacientů ke klinicky významné bradykardii a u 59 nemocných k hypotenzi. V současné době tedy není dostatek důkazů pro přínos zahájení léčby BB před nekardiochirurgickým výkonem u pacientů s pokročilým aterosklerotickým postižením.
Dopad celkové anestezie na kognitivní funkce
Rizikovými faktory následné pooperační disability se zabývala prof. Topinková. Významnými prediktory dlouhodobé (roční) pooperační mortality a disability spojené se závislostí na péči druhé osoby a umístěním v dlouhodobé péči jsou předoperační přítomnost geriatrických syndromů, malnutrice, sarkopenie a kognitivní poruchy. Bylo navrženo několik prognostických indexů, například SAFES nebo ISAR pro hodnocení geriatrických rizik při urgentním příjmu nebo Multidimenzionální prognostický index u hospitalizovaných pacientů. Tyto nástroje pro stratifikaci rizika a prognózování vycházejí z komplexního geriatrického hodnocení a cíleně se zaměřují na přítomnost geriatrických syndromů, které se přes svou heterogenitu vyznačují společnými rizikovými faktory, polykauzalitou, multisystémovou poruchou a sníženou orgánovou fyziologickou rezervou.
Zajímavou problematikou, jíž se zabývalo několik sdělení, je vztah operačního výkonu, anestezie a mozkového výkonu u starších pacientů včetně rozvoje pooperačního deliria a peri‑/postoperační kognitivní dysfunkce (Postoperative Cognitive Dysfunction – POCD). Profesor J. Cottrell z Brooklynu v New Yorku hovořil o vlivu anestezie na stárnoucí mozek. První zpráva o kognitivní dysfunkci po celkové anestezii byla publikována v roce 1955 P. D. Bedfordem na souboru 1 193 pacientů nad 50 let. Dlouhodobá nebo trvalá postoperační mentální deteriorace postihla 10 % pacientů a podle autorů měla souvislost s anestetikem a hypotenzí.
Teprve po dalších 43 letech byly publikovány výsledky první International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD) u nemocných nad 59 let.
Výskyt kognitivní dysfunkce v pooperačním období byl vyšší než u věkově odpovídajících kontrol, a to jeden týden a tři měsíce po výkonu. Výskyt POCD odpovídal 10 % – tedy výsledky identické s původními výsledky Bedfordovými. Také ve dvou recentních studiích u pacientů nad 60 let byl výskyt pooperační kognitivní dysfunkce srovnatelný a byl prediktorem zvýšené roční mortality a sociální závislosti. Rizikovými faktory POCD byly věk, nízké vzdělání a CMP v anamnéze.
Newman et al. uvádí vyšší výskyt POCD u pacientů po provedení aortokoronárního bypassu, a to až u 56 % nemocných v době propuštění a u 36 % po šesti týdnech. V experimentu u transgenních myší s neurodegenerativním postižením anestetika isofluran a desfluran indukovala tvorbu amyloidu a aktivovala apoptotickou kaskádu a potencovala agregaci monomerů beta‑amyloidu s tvorbou neurotoxických oligomerů. Potenciální neurotoxický efekt celkové anestezie potvrzují i výsledky retrospektivní studie analyzující pět let rozvoj Alzheimerovy demence u 9 170 amerických veteránů, kteří podstoupili celkovou anestezii ve srovnání s perkutánní transluminální koronární angioplastiku (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplastic – PTCA), jež obvykle celkovou anestezii nevyžaduje. Riziko rozvoje Alzheimerovy choroby u pacientů po celkové anestezii bylo téměř dvojnásobně vyšší. V dalších studiích byla nalezena souvislost mezi rozvojem Alzheimerovy nemoci a kumulativní expozicí anestetiku, více než šesti epizodami celkové anestezie a více než 600 minutami celkové anestezie.
Problém pooperačního deliria
Otázkou, zda lokální anestezie vede k nižšímu výskytu delirií a POCD ve srovnání s celkovou anestezií, se zabýval prof. Joseph W. Szokol (Chicago, USA). Metaanalýza 24 studií zahrnující téměř 13 000 pacientů porovnávající kognitivní funkce po chirurgickém výkonu nepotvrdila očekávanou superioritu lokální anestezie. V této metaanalýze však nebyl porovnáván ani další významný faktor – pooperační analgetická léčba, která v patogenezi kognitivní dysfunkce může sehrávat významnou roli. V analgetické pooperační léčbě se osvědčily multimodální postupy kontroly bolesti kombinující periferní blokádu nervu v kombinaci s neopioidními analgetiky. Na zvířecím modelu anestetika isofluran a oxid dusný významněji poškozovala u krys prostorovou orientaci a paměť než propofol. Pokles v neurokognitivních testech se ukázal jako významný u pacientů, kteří dostali po kardiochirurgickém výkonu infuzi lidokainu. Také preoperační podání statinů snížilo výskyt deliria o 46 procent. Tento protektivní efekt statinů je dáván do souvislosti s poklesem cirkulujících cytokinů a proteinů akutní fáze, které se uplatňují v rozvoji pooperačního deliria. Profesor Christopher J. Jankowski, M.D., z Mayo Clinic, Rochester, USA, současný prezident Society for the Advancement of Geriatric Anesthesia, hovořil o hlavních rizikových faktorech pooperačního deliria. Zdůraznil úlohu proaktivní geriatrické intervence a vhodnosti konsiliárního vyšetření geriatrem v prevenci této časté pooperační komplikace. Upozornil na farmakologická rizika rozvoje pooperačního deliria, zejména léčiv s anticholinergním efektem (RR rozvoje deliria 1,5), benzodiazepinů s dlouhým poločasem (RR 5,4), ale i krátkodobě působících benzodiazepinů (RR 2,6) a meperidinu (RR 2,7). Tyto léky by u pacientů se zvýšeným rizikem postoperační kognitivní dysfunkce neměly být podávány. Délka a závažnost pooperačního deliria u elektivních výkonů byla v jedné randomizované studii snížena profylaktickým podáváním nízkých dávek haloperidolu.
Prof. Zoltán Mikeš (Bratislava, Slovenská republika) upozornil na významný rizikový profil slovenských seniorů v domovech důchodců v bratislavském regionu, a to zejména pro vysoký výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů a kognitivní dysfunkce. Tito pacienti představují vulnerabilní skupinu v případě operačního výkonu. Prof. Jeffrey H. Silverstein, M.D., z Mount Sinai School of Medicine v New Yorku se zabýval metodologickými aspekty sledování postoperační kognitivní dysfunkce, výběrem vhodných neurokognitivních testů a časováním neuropsychologického hodnocení. Hovořil také o hledání biomarkerů umožňujících predikci postoperační kognitivní dysfunkce. Epsilon 4 alela ApOE genu přes známou asociaci s Alzheimerovou chorobou nekorelovala s rozvojem POCD u obecných chirurgických pacientů. U kardiochirurgických pacientů byla markerem časného kognitivního deficitu nespecifická enoláza.
Predikce pooperačních rizik na základě genetického vyšetření
Roli genetického polymorfismu a genetického testování v predikci perioperačních komplikací představil Mark Newman z Duke University, USA. V prospektivní studii byly vytypovány kandidátní geny regulující zánětlivou odpověď, adhezi nebo interakci buněčné matrix, koagulační procesy, lipidový metabolismus a vaskulární reaktivitu.
V souboru 513 pacientů po celkové anestezii testovali genotyp panelu 37 single‑nucleotide polymorphisms (SNPs). Studie potvrdily, že některé genetické polymorfismy významně korelují s výskytem pooperačních komplikací a bylo by možno je využít pro vyhledávání pacientů s vysokým rizikem specifických pooperačních komplikací. Tak například přítomnost alely CRP 1059G/C SNP snižuje riziko rozvoje pooperační kognitivní dysfunkce (OR 0,37, 95% CI 0,16‑0,78) a alela SELP 1087G/A SNP sníží toto riziko na polovinu (OR 0,51, 95% CI 0,30–0,85).
Naopak trojnásobně zvýšené riziko rozvoje pooperačního iktu bylo spojeno s přítomností alely CRP 3‘UTR 1846C/T a interleukin‑6 polymorfismem (IL‑6; ‑174G/C) (OR 3,3; 95% CI, 1,4–8,1). U pacientů s vybranými polymorfismy kódujícími prozánětlivé cytokiny interleukin‑6 (IL‑6 – 572G>C; OR 2,47) a dvě adhezní molekuly: intercelulární adhezní molekulu‑1 (ICAM1 Lys‑ 469Glu; OR 1,88) a E‑selectin (SELE 98G>T; OR 0,16) bylo zvýšeno riziko perioperačního infarktu myokardu.
Dokončení na str. B7
Dokončení ze str. B4
Tyto výsledky naznačují nové možnosti využití genetického testování pro odhalení individuálních pooperačních rizik, které umožní cílenou preventivní léčbu pouze u pacientů s vysokým rizikem.
Podíl stárnutí populace nesmí být přeceňován
Pozoruhodné byly úvahy o zajištění finanční udržitelnosti existujících modelů zdravotnictví tváří v tvář rostoucí populaci seniorů. Dr. Galatiová z Mount Sinai School of Medicine v New Yorku poukázala na rostoucí nepoměr ekonomicky aktivní populace a populace důchodového věku. Zatímco v USA v roce 2000 připadalo na jednu osobu starší 65 let 4,8 osob ve věku 20 až 64 let, v roce 2030 to budou již jen 2,9 osob. Skupina lidí starších 85 let je nejrychleji rostoucí segment populace v USA. Obdobně v České republice v roce 2000 připadalo na jednu osobu starší 65 let 5 osob ve věku 20 až 64 let, v roce 2030 to budou již jen 2,7 osob. Stárnoucí populace přitom bude pro zajištění péče o zdraví vyžadovat rostoucí podíl zdrojů.
Podíl stárnutí obyvatelstva na rostoucích nákladech na zdravotní péči by však neměl být přeceňován: dle francouzské studie dostupnost a užití nových medicínských technologií přináší čtyřikrát vyšší náklady než stárnutí populace samotné. Navíc situace má nepochybně významný odborně‑medicínský rozměr. Dle stejného zdroje může důsledné vyvarování se další zbytečné morbiditě přinést úspory, které převyšují náklady vyvolané stárnutím populace.
Dr. Krolová ze stejného pracoviště ukázala, jak s rostoucím věkem operovaných klesá počet ambulantně ošetřených pacientů a narůstá počet hospitalizovaných.
Dr. Bayens (Lucembursko) a Dr. Vincent (Belgie) se věnovali intenzivní péči o pacienty nejvyššího věku. V první řadě – předem vyslovená přání pacienta by měla být respektována. Spolupráce intenzivisty a geriatra je vítána. Vyšší věk sám o sobě nemůže být překážkou poskytování intenzivní péče. Průběh stonání je však třeba racionálně hodnotit a nedopustit prodlužování marné, neúčinné léčby tam, kde pacientovi přináší pouze strádání. Včasné přehodnocení léčebných priorit, další nerozšiřování léčby či nepokračování v marných léčebných postupech je v nejlepším zájmu takových pacientů.
Zdroj: MT