Spolupráce kardiologů a kardiochirurgů při řešení aortálních vad
„Letos slavíme dvacet let od první katetrizační léčby aortální stenózy, kterou ve francouzském Rouenu provedli prof. Alain Cribier a prof. Hélène Eltchaninoffová,“ konstatoval doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno, v úvodním vystoupení satelitního sympozia společnosti Edwards Lifesciences na XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně. Setkání bylo zaměřeno na spolupráci intervenčních kardiologů a kardiochirurgů při terapii chlopenních vad.
Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) se stala jedním ze zásadních průlomů kardiovaskulární medicíny, což dokládá i fakt, že prof. Cribier získal v roce 2012 za tento svůj počin Řád čestné legie, nejvyšší francouzské státní vyznamenání. Od té doby se TAVI, která je již považována za rutinní součást péče o pacienty s hemodynamicky významnou aortální stenózou, neustále rapidně vyvíjí. „V současnosti je pro podrobnou analýzu CT angiografie a přesné plánování výkonu využíván asi nejčastěji software 3mensio. Díky tomu se významně zlepšil nejen průběh TAVI, ale především výsledky – jak krátkodobé, tak i dlouhodobé, včetně redukce rizika komplikací, například paravalvulárního leaku,“ poznamenal doc. Kala a dodal, že CT angiografie pomáhá určit velikost aortálního anulu pro výběr správné chlopně, rozměry celé aorty nebo přístupovou cestu katetru a v konečném důsledku zkracuje dobu výkonu. „Prostřednictvím TAVI dnes řešíme i stenózy bikuspidální aortální chlopně, která je za normálních okolností trikuspidální, a také valve‑in‑valve zákroky u degenerovaných bioprostetických náhrad v aortální pozici,“ vysvětlil.
Kam směřuje TAVI?
Jak dále naznačil, pod vlivem pandemie covidu‑19 se ukázalo, že do budoucna by u dobře selektovaných nízkorizikových pacientů mohla být TAVI prováděna v rámci jednodenní hospitalizace. Několik recentně publikovaných prací prokázalo, že tento přístup je u vybrané populace nemocných proveditelný a bezpečný. Zajímavá data se objevují i pro využití systémů cerebrální protekce (cerebral embolic protection, CEP) během TAVI, jejichž cílem je zabránit vzniku ischemické CMP. „Důvod je ten, že katetrizační léčbu indikujeme u mladších pacientů. Zatím nejsme schopni jasně definovat, u koho cerebrální protekce pomůže a u koho nikoli, nicméně záchyt nějakého debris se pohybuje okolo osmdesáti procent případů,“ komentoval doc. Kala a upozornil na metaanalýzu pěti studií, jež poukázala na statisticky signifikantní, více než 40% redukci rizika CMP či úmrtí při použití CEP oproti kontrolní skupině bez této protekce (Giustino et al., JACC 2017). Mezi další technologie, které nacházejí uplatnění při TAVI, patří mj. perkutánní uzávěry snižující riziko následných lokálních komplikací nebo speciální elektrody dočasné kardiostimulace.
„Z amerických dat a odhadů vyplývá, že počty katetrizačních náhrad aortální chlopně budou nepochybně narůstat – nejen u vysoce rizikových nemocných, ale i u těch ve středním nebo nízkém riziku. V ČR se počty těchto výkonů také zvyšují, ale pořád neodpovídají stávajícím evropským guidelines,“ konstatoval a zdůraznil, že podle doporučených postupů ESC/EACTS 2021 pro management chlopenních vad je intervence indikována u symptomatických pacientů s těžkou aortální stenózou, nově by však měla být zvážena i u jedinců asymptomatických se systolickou dysfunkcí levé komory (EF LK < 55 procent), pokud není způsobena jinou příčinou. U asymptomatických pacientů s EF LK > 55 procent by pak měla být zvážena intervence a normální zátěžový test, je‑li procedurální riziko nízké a je‑li přítomen jeden z následujících parametrů – velmi závažná aortální stenóza (průměrný gradient ≥ 60 mm Hg nebo Vmax ≥ 5 m/s) nebo závažná kalcifikace chlopně (ideálně hodnocená pomocí CT srdce) a progrese Vmax ≥ 0,3 m/s/rok nebo výrazně zvýšené koncentrace BNP potvrzené opakovanými měřeními a bez dalšího vysvětlení.
„Kdybychom se podívali na algoritmus léčby těžké aortální stenózy, zjistíme, že TAVI začíná mít opodstatnění u většiny nemocných. Jasnou volbou je u osob 75letých a starších nebo nevhodných či vysoce rizikových pro chirurgickou náhradu aortální chlopně, u kterých je možný transfemorální přístup,“ upřesnil doc. Kala s tím, že pro pacienty mladší 75 let s nízkým rizikem kardiochirurgického výkonu nebo operabilní a nevhodné pro TAVI je doporučena chirurgická náhrada. U všech ostatních lze zvažovat kardiochirurgii i TAVI.
„Je zřejmé, že se nadále daří zvyšovat bezpečnost katetrizační léčby i rychlost implantace a zkracovat dobu hospitalizace, což pro pacienty znamená rychlejší návrat do domácího prostředí a plného života,“ uvedl závěrem doc. Kala a dodal, že zajímavě se rozvíjí oblast kombinovaných výkonů, např. TAVI spolu s uzávěrem ouška levé síně.
Aortální bioprotéza v mladším věku? Proč ne!
Na využití aortálních bioprotéz u pacientů v mladším věku se zaměřil MUDr. Petr Fila, Ph.D., z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno. Ve Spojených státech, v Evropě i v ČR se biologické chlopně v aortální pozici používají stále častěji a v současnosti zaujímají zhruba 80% podíl. „Je to dáno zlepšením jejich životnosti a také snahou vyhnout se antikoagulační terapii,“ poznamenal s tím, že na jeho pracovišti dosahuje podíl těchto biochlopní dokonce 95 procent.
Podle zmíněných guidelines ESC/EACTS 2021 je biologická náhrada aortální chlopně doporučena u pacientů starších 65 let, podle amerických doporučených postupů ACC/AHA 2020 lze o ní uvažovat ve věku nad 50 let. V poslední době se přitom objevují práce poukazující na fakt, že pacienti s mechanickou aortální chlopní mají výrazně horší přežívání než běžná populace. Jak vyplývá ze švédského registru SWEDEHEART, jenž zahrnuje zhruba 33 000 pacientů, zvýšené riziko mortality jde na vrub kardiovaskulárních příčin, přičemž je vyšší právě u náhrad mechanických oproti biologickým (Glaser et al., Journal of the American Heart Association 2021). Recentní studie z Německa pak potvrdila, že v kohortě jedinců mladších 60 let s mechanickými vs. biologickými aortálními chlopněmi nebyl rozdíl ve výskytu závažných komplikací, jako jsou úmrtí, CMP, velké krvácení nebo nutnost reoperace. Nicméně desetileté přežívání bylo jednoznačně lepší ve prospěch bioprotéz – 97 vs. 89 procent (Vitonova et al., Journal of Clinical Medicine 2021). Před několika měsíci publikovaná práce z USA zase srovnávala dlouhodobá data z newyorského a kalifornského registru od pacientů ve věku 18–50 let, kteří podstoupili Rossovu operaci vs. biologickou nebo mechanickou náhradu aortální chlopně (El‑Hamamsy et al., JACC 2022). „Ukázalo se, že u nemocných s mechanickou protézou byla zaznamenána největší incidence CMP, výrazně vyšší riziko krvácení a po patnácti letech i horší přežívání. Na druhé straně byli méně často reoperováni,“ podotknul MUDr. Fila.
Resilia – unikátní tkáň pro zlepšení životnosti…
Jak dále uvedl, jednou z obávaných komplikací u biologických chlopní je jejich strukturální degenerace, která má za následek nutnost případné reoperace či reintervence. V této souvislosti se zmínil o práci Dvira et al., zveřejněné v Circulation 2018, která jasně definovala pravidla pro klasifikaci strukturální degenerace u biologických náhrad aortálních chlopní.
„Snahou výrobců je proto zlepšit nejen konstrukci biochlopní, ale pomocí tkáňového inženýrství i trvanlivost biologického materiálu. Společnosti Edwards Lifesciences se podařilo vyvinout tkáň Resilia, která se vyrábí ze speciálně upraveného bovinního perikardu, na jehož povrchu jsou blokovány reziduální aldehydy. Ty za normálních okolností vážou kalcium, což vede k jeho ukládání a v budoucnu ke strukturálnímu poškození. Navíc za pomoci glycerolizace může být tkáň uchovávána v suchém stavu a nevyžaduje omývání před implantací,“ vysvětlil MUDr. Fila a dodal, že konstrukce biochlopní Inspiris Resilia má nízký profil, je flexibilní a tvořena ze slitiny kobaltu a chromu. „Díky expandibilním zónám na obvodu pevného prstence je přizpůsobena i pro případné budoucí intervence – například valve‑in‑valve implantace.“
… v datech ze studií i z tuzemské praxe
Základ pro použití takto vylepšené tkáně stanovila randomizovaná studie na zvířecím modelu, kdy se mj. ukázalo, že ve skupině ovcí s novým typem chlopně byl po osmi měsících detekován o 72 procent nižší obsah kalcia než ve skupině kontrolní s klasickou biologickou protézou (Flameng et al., Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2015). In vitro práce z letošního roku zároveň zjistila, že poté, co byla biochlopeň Inspiris Resilia vystavena zrychlenému testování v podobě miliardy cyklů – to odpovídá ekvivalentu 25 roků používání –, prokázala velmi dobrou odolnost a hemodynamické výsledky funkčně odpovídající počátečnímu stavu (Sadri et al., JTCVS Open 2022). Polským autorům se podařilo publikovat pětiletá data u 133 pacientů v průměrném věku 65,3 roku (čtvrtina ≤ 60 let), u nichž nebyla implantace aortální chlopně Inspiris Resilia spojena s nutností reoperace ani jiné intervence pro strukturální degeneraci (Bartus et al., European Journal of Cardio‑Thoracic Surgery 2021). Příznivé hemodynamické i klinické výsledky po jednom roce potvrzují také první údaje z registru INDURE, který zahrnuje 21 center z Evropy a Kanady a do nějž bylo prozatím zařazeno 435 jedinců mladších 60 let, kteří podstoupili implantaci dané bioprotézy. Zaznamenán nebyl nárůst tlakového gradientu, žádný případ strukturální degenerace ve stadiu 3 ani infekční prostetické endokarditidy, jeden pacient zemřel z nevyjasněných příčin (De Paulis et al., EACTS 2021). Obdobné závěry přinesla i práce z Německa, kde byla biochlopeň Inspiris Resilia implantována z videoasistované minitorakotomie stovce nemocných v průměrném věku 56 let (El‑Sayed et al., Advances in Therapy 2021).
Nakonec MUDr. Fila prezentoval údaje ze svého pracoviště za období 2018–2021, kdy byla uvedená bioprotéza implantována 257 pacientům. Zhruba tři čtvrtiny souboru tvořili muži, průměrný věk činil 60,4 roku (43 procent ≤ 60 let), průměrná EF LK 55 procent, necelá třetina se léčila s diabetem, 60 procent s hyperlipoproteinémií a 80 procent s hypertenzí, 13 procent absolvovalo předchozí srdeční operaci. Asi tři pětiny nemocných měly aortální stenózu, pětina aortální regurgitaci a pětina obojí. „Co se týká perioperačních a pooperačních výsledků, u necelé čtvrtiny pacientů jsme aortální biochlopeň Inspiris Resilia našili z miniinvazního přístupu a více než polovina prodělala kombinovaný výkon, osm pacientů bylo operováno emergentně pro akutní disekci aorty. K renálnímu selhání došlo u devíti jedinců, stejně tak k CMP. Průměrná doba pobytu na JIP byla 60,3 hodiny a délka hospitalizace 9,8 dne. Zemřelo nám dohromady pět nemocných, a to v průběhu prvních 30 dnů po operaci, jeden pacient musel absolvovat reoperaci kvůli infekční endokarditidě,“ shrnul MUDr. Fila a zdůraznil, že průkopnický koncept Inspiris Resilia by mohl skutečně vést ke zvýšení odolnosti proti strukturálním degeneracím, tudíž i k prodloužení životnosti biologické náhrady. Časná a střednědobá data se v tomto ohledu zdají být slibná.
TAVI a specifické situace
V dalším vystoupení se MUDr. Michael Želízko, CSc., vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie Kliniky kardiologie IKEM, Praha, vrátil k TAVI a věnoval se jejímu využití v některých specifických situacích. „Dnes již můžeme tvrdit, že TAVI se do jisté míry stává univerzální léčbou aortální stenózy, vhodnou pro všechny rizikové skupiny. Diskutovat můžeme o věkové hranici, zda je to zmíněných 75 let, nebo zda se brzy posuneme níže, k 65letým pacientům. Důvody jsou celkem jasné – osobně jsem přesvědčen, že katetrizačně implantovaná chlopeň má nejlepší hemodynamiku, nabízí lepší zejména krátkodobou kvalitu života proti chirurgickému výkonu a zatím se zdá, že má i srovnatelnou životnost, ačkoli jsme slyšeli moc pěkné sdělení o biochlopni Inspiris Resilia, která to může všechno změnit,“ konstatoval úvodem MUDr. Želízko. Dodal přitom, že technologická zlepšení katetrizační léčby jsou velmi významná a dřívější obávaná rizika v podobě paravalvulárního leaku nebo špatné pozice při implantaci jsou de facto eliminována, a to i díky optimalizaci plánování celé procedury pomocí CT zobrazení, 3D modelace apod. Své uplatnění však TAVI nachází i ve speciálních případech, jako jsou bikuspidální aortální chlopně, valve‑in‑valve nebo THV‑in‑THV (resp. TAVI‑in‑TAVI) implantace.
Bikuspidální aortální chlopeň
Pokud jde o bikuspidální aortální chlopně, je známo, že už jejich přítomnost znamená horší prognózu pro pacienta. Nicméně výsledky TAVI pro aortální stenózu záležejí především na morfologii chlopně, tedy na rozsahu kalcifikací cípů a přítomnosti kalcifikovaného raphe – oba tyto faktory jsou totiž spojeny se zvýšeným rizikem komplikací během výkonu a střednědobé mortality (Yoon et al., JACC 2020). Jak dále upozornil MUDr. Želízko, doposud neexistují jednoznačná doporučení ohledně katetrizační léčby bikuspidální aortální chlopně, nedávno však vznikl expertní konsensus týkající se volby velikosti a umístění chlopenních náhrad Sapien 3 a Sapien 3 Ultra (Edwards Lifesciences) v této pozici (Blackman et al., Cardiology and Therapy 2021). V dokumentu se mj. uvádí, že při nepřítomnosti dilatované aorty (hlavní indikace k operaci) by měl „heart team“ vzít v úvahu věk pacienta, anatomii a chirurgické riziko výkonu a na základě toho zvolit pro nemocného buď chirurgickou náhradu aortální chlopně, nebo TAVI. Z hlediska výběru náhrady zůstává primární strategií u většiny bikuspidálních aortálních chlopní velikost anulu a ústí v místě kalcifikací, přičemž některé anatomie mohou vyžadovat implantaci menší chlopně do supraanulární pozice. V těchto případech je kromě klasických CT snímků vhodné použít i techniku „circle method“, kdy je aortální prstenec postupně snímán v 3milimetrových řezech a poté je možno díky získaným datům namodelovat anatomickou strukturu, stanovit velikost a umístění chlopně a predikovat potenciální obtíže. „V průběhu TAVI nám pomáhá i velmi jednoduchý výkon, jakým je predilatace chlopně, která nám může například ukázat, jak se budou chovat kalcifikace a zda bude implantovaná náhrada orientována ve směru ascendentní aorty, nebo zda dojde k úhlovému posunu,“ komentoval MUDr. Želízko. S ohledem na umístění Sapien 3 a Sapien 3 Ultra se expertní konsensus shoduje na tom, že iniciální pozice u bikuspidální aortální chlopně by měla být výše, než je pozice standardní, pokud se vyskytují kalcifikovaný raphe, rozsáhlá kalcifikace cípů nebo menší supraanulární prostor.
MUDr. Želízko se taktéž zmínil o studii Makkara et al., publikované v JAMA 2021, která si dala za cíl porovnat, zda existují rozdíly ve výskytu CMP a v mortalitě u více než 3 000 nízkorizikových pacientů, kteří podstoupili TAVI pro stenózu bikuspidální vs. trikuspidální aortální chlopně. Ukázalo se, že obě skupiny měly výsledky srovnatelné, ať už jde o úmrtnost a CMP po 30 dnech a po roce od výkonu, ale i o procedurální komplikace, technickou úspěšnost apod.
Valve‑in‑valve implantace
Z hlediska problematiky valve‑in‑valve implantací upozornil přednášející na tři aspekty. Prvním je „patient‑prosthesis mismatch“ při chirurgických zákrocích, kdy je použita primární biochlopeň menšího kalibru. To znamená, že se objevuje reziduální gradient ≥ 20 mm Hg, čemuž odpovídá relativně malá efektivní plocha ústí chlopně indexovaná na tělesný povrch pacienta (iEOA) < 0,65 cm2/m2. Tito nemocní mají horší prognózu obecně i po TAVI a nezřídka je u nich nutná reoperace. Druhým důležitým parametrem je přístup ke koronárním tepnám. „Víme, že riziko koronární obstrukce je dáno jak vlastní protézou, tak technikou chirurgického výkonu. Rozhodující roli hraje výška a typ náhrady, výška sinotubulární junkce a vzdálenost protézy od ústí koronárních tepen – pokud je kratší než 3 mm, pak jde o rizikového jedince,“ vysvětlil MUDr. Želízko s tím, že při implantaci je nutné respektovat také pozici anulu původní biochlopně. Třetím aspektem jsou reziduální tlakové gradienty, které mohou vést k symptomatickým potížím pacienta. V tomto případě lze použít techniku „crackingu“ původní bioprotézy za pomoci vysokotlakého balonku. „S touto potřebou se počítá i u chlopně Inspiris Resilia, a právě v tom možná bude její genialita,“ poznamenal.
TAVI‑in‑TAVI implantace
Další zajímavou situací je podle MUDr. Želízka TAVI‑in‑TAVI implantace, se kterou se intervenční kardiologové budou patrně setkávat stále více. „Udává se, že při těchto výkonech se riziko obstrukce koronárních tepen pohybuje okolo 20 procent u chlopní s nízkým profilem, jako jsou třeba Sapien, a stoupá až k 50 procentům u chlopní self‑expandabilních,“ podotknul přednášející a závěrem shrnul, že by TAVI jednoznačně měla respektovat doživotní strategii léčby aortální stenózy. „V minulosti, když jsme implantace prováděli u 80letých pacientů, počítali jsme víceméně s tím, že jde o výkon konečný. Dnes je ale katetrizační léčba využívána u výrazně mladších věkových skupin a logicky probíhá diskuse o tom, jaký bude optimální model péče. Zda na prvním místě zůstane chirurgická implantace a bude následovat TAVI a v případě potřeby další TAVI. Nebo bude preferována strategie TAVI‑chirurgie‑TAVI, nebo dokonce TAVI‑TAVI‑TAVI.“
