Spolupráce praktika s diabetikem

MT: Je známo, že výskyt diabetu ve světě neustále roste a nejinak je tomu i v České republice. Jakým způsobem se tedy může praktický lékař podílet na prevenci a léčbě tohoto onemocnění?

Mnoho diabetiků 2. typu je léčeno právě v ordinacích praktiků, kteří jsou v kontaktu nejenom s pacientem, ale i s jeho rodinou. Domnívám se proto, že velmi dobře mohou vyhledávat osoby s rizikem vzniku diabetu, dále dělat účinnou prevenci a léčbu metabolického syndromu a pochopitelně také zajišťovat edukaci nekomplikovaných pacientů.

MT: Základem úspěšné léčby diabetu je především vhodná dieta. Jaké stravovací návyky by měl praktický lékař diabetikům doporučovat?

V tomto směru je skutečně velice důležité rozlišit, o jakého pacienta se jedná. Pokud je diabetik obézní a nemá riziko hypoglykémie, měl by jej praktický lékař poučit o tom, že musí počítat především s energetickou hodnotou potravy, tudíž omezit příjem tuků. Pacient by tedy měl držet redukční dietu, která má i snížený obsah sacharidů. Obrácený postup, kdy takový pacient počítá množství sacharidů a nepočítá energii, je chybný. Především diabetikům 2. typu, kteří jsou po jídle ohroženi takzvanou postprandiální hyperglykémií, je třeba doporučit potraviny s nízkým glykemickým indexem a vyšším obsahem vlákniny. Takoví pacienti by měli dodržovat intervaly mezi stravováním nejméně čtyři hodiny, neboť až po uplynutí této doby postprandiální hyperglykémie klesá.

MT: Které konkrétní potraviny by měli praktici svým pacientům doporučovat při diabetické dietě?

Velmi podstatná je konzumace potravin s obsahem vlákniny. Její doporučované množství je až 40 gramů na den nebo 20 gramů na 1 000 kcal. Spotřeba vlákniny se u nás však běžně pohybuje v rozmezí pouze 10 až 15 gramů na den. Přitom diabetická dieta představuje 1 500 až 2 000 kcal, což skutečně odpovídá potřebě 30 až 40 gramů vlákniny na den. Zvýšit obsah vlákniny konkrétně znamená mít denně pět jídel se zeleninou a několikrát v týdnu luštěniny. Dále je nutné sledovat množství a složení tuků tak, aby obsahovaly co nejméně cholesterolu. Znamená to vyhýbat se tučným jídlům, především tučným uzeninám a masu, dále omezit příjem vajec, tučných mléčných výrobků, tučného pečiva a saturovaných tuků.

Naopak se doporučuje vybírat potraviny s obsahem omega3 vícenenasycených mastných kyselin. Jejich zdrojem jsou především ryby, listová zelenina, ořechy a některé typy olejů. Myslím si, že tyto moderní trendy v dietě je třeba pacientům zdůrazňovat a patřičně vysvětlovat.

MT: S edukací pacientů souvisí selfmonitoring, který napomáhá předcházet závažným komplikacím diabetu. Jaká jsou doporučení v této oblasti?

V případě, že je pacient léčen dietou, nestačí mu dát jen tabulky doporučených hodnot energie, sacharidů a tuků, ale je potřeba ověřit účinek této léčby také v praxi. Velice dobré je právě využití selfmonitoringu, při kterém si pacient – po odborném zaškolení – sám měří glykémii nebo glykosurii, například dvě hodiny po jídle. Pokud zjistí výrazně zvýšené hodnoty, musí si uvědomit, co jedl, a pode toho se zachovat. Nejúčinnější léčba dietou je tedy se současným monitoringem glykémie nebo glykosurie.

Diabetici by se proto měli u praktických lékařů přinejmenším naučit měřit glykosurii a hodnotit její výsledek. Praktik by měl mít také spojení na diabetologa, který má k dispozici edukační sestru. Spolupráce s ní je velmi vhodná, neboť každý diabetik by měl projít určitou formou edukace, která bude zaměřena na jeho specifické problémy.

Důležitá je rovněž informovanost pacienta o jeho různých vyšetřeních, o tom, jaké má koncentrace cholesterolu, glykovaného hemoglobinu, lačné nebo postprandiální glykémie i krevního tlaku a jaké jsou jeho cílové hodnoty. Obézní pacient by se měl také pravidelně vážit a nečekat na to, až ho zváží v ordinaci. Prospěšná může být i domácí kontrola krevního tlaku.

MT: Pokud se vyskytnou pozdní komplikace, jako je například syndrom diabetické nohy, jak může praktický lékař pomoci při jejich léčbě a prevenci?

Optimální variantou je samozřejmě takovým komplikacím předcházet dobrou kompenzací diabetu a dodržováním všech léčebných kritérií. Přirozenému průběhu choroby se ovšem vždy zabránit nedá. Praktický lékař by měl dbát hlavně na screening možných komplikací, který je velmi důležitý a napomáhá je zjistit včas. U diabetiků se jedná o pravidelné oční vyšetření nejméně jednou ročně, aby mohla být včas léčena například retinopatie.

Dále sem patří screening mikroalbuminurie, který se bohužel dost často nedělá, proteinurie nebo kreatininu. Pacient by měl alespoň jednou ročně navštívit diabetologa. Ten provede edukaci a screening komplikací, který třeba není v silách praktického lékaře. Ovšem screening diabetické nohy je podle mého názoru plně v kompetenci praktika. Rizikovému nemocnému, například s ischemickou chorobou dolních končetin nebo s těžší neuropatií, by měl vždy prohlédnout nohy a při zjištění jakýchkoli změn ho ihned odeslat ke specialistům nebo do podiatrických ambulancí. Tím může praktický lékař významně pomoci, protože včasná diagnostika syndromu diabetické nohy je podmínkou jeho úspěšné léčby.

MT: Měla byste závěrem doporoučení pro praktiky, čeho by se měli vyvarovat při podávání perorálních antidiabetik?

Myslím si, že v této oblasti jsou praktičtí lékaři velice dobře informováni, snad bych jen připomněla, že není vhodné podávat vysoké dávky perorálních antidiabetik. Je lepší zvolit kombinaci a držet se středních dávek. Rovněž je třeba si uvědomit, že nasazení inzulinu v adekvátní dávce a režimu nemá být až tou poslední možností, ale naopak u vhodných pacientů se má využívat co nejčasněji. Současně s léčbou perorálními antidiabetiky je nutno vždy sledovat hmotnost pacienta, která bývá často příčinou špatné kompenzace diabetu.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2007, strana A9

Zdroj: