Správná indikace je klíčová pro výsledek náhrady hlezenního kloubu

Jak si stojí implantace umělých náhrad hlezna ve srovnání s výkony totálních endoprotéz velkých kloubů?

Totální endoprotézy hlezna se po celém světě dělají mnohonásobně méně než ostatní kloubní náhrady, tudíž zkušeností s operativou není tolik. První implantace umělého hlezna byla provedena v roce 1970 v Paříži. Zpočátku byly protézy cementované, bohužel se postupem času při zhodnocení souboru pacientů ukázalo, že prakticky osmdesát procent těchto náhrad selhalo. Obvykle se uvolnila jedna z komponent. Začaly se tedy vymýšlet nové typy kloubních náhrad a v současnosti se používají výhradně necementované.

Čím si vysvětlit, že četnost těchto výkonů není taková jako třeba u endoprotéz kyčelního kloubu či kolena?

Důvodem je jednoznačně skutečnost, že k totální endoprotéze hlezenního kloubu se nehodí všichni pacienti. Nelze očekávat, že každý, kdo trpí artrózou hlezna, může dostat náhradu. Nejčastější indikací k operaci je posttraumatická artróza hlezna, tedy u pacientů, kteří měli úraz v oblasti kotníku a následkem toho u nich došlo k rozvoji artrotických obtíží. Další indikací je zánětlivé onemocnění hlezna -revmatoidní artritida. Někdy může být endoprotéza implantována také u nemocných s pokročilou primární artrózou, častější je však primární artróza u kolenních a kyčelních kloubů.

Jaká kritéria musí pacient splňovat, aby byl indikován k totální endoprotéze hlezna?

Rozhodující je, abyhlezno bylo stabilní - neměla by se objevit větší viklavost kloubu nebo uvolněnost vazů. Další podmínkou je, aby nebyla výrazně poškozena osa hlezna. Hlezno nesmí být ve varózní nebo valgózní deviaci, která se nedá endoprotézou napravit. Nutností je také dobrá kvalita kostní tkáně, pacienti by neměli mít rozsáhlou osteoporózu. Navíc hlezenní kost - talus - nesmí před operací jevit žádné známky nekrózy. Jinak je náhrada hlezna kontraindikována. V úvahu je třeba brát také zaměstnání nemocného, aby hlezno příliš nepřetěžoval. Je tedy zřejmé, že k implantaci umělého hlezna se zase tolik pacientů nehodí.

Hlezenní kloub patří k těm složitějším v lidském těle. Jak si s tímto faktem poradili výrobci - jinými slovy, ze kterých částí se implantát skládá?

Endoprotézy hlezna se obvykle odlišují tvarem, každý výrobce má trochu jiné ukotvení jednotlivých komponent do kostí. Nicméně všechny v současnosti dostupné náhrady hlezna sestávají ze tří částí: tibiální, která je obvykle vyrobena z kovové slitiny a implantuje se do kosti holenní, druhá kovová komponenta - talární - se zavádí do kosti hlezenní, mezi nimi je mobilní polyethylenová destička, která je volně posuvná vůči tibiální i talární komponentě. Důležité je, aby protéza byla navržena tak, že vyžaduje jen minimální kostní resekce. Tím lze zajistit bezpečné ukotvení především talární části, aby nedocházelo k jejímu uvolnění.

Jaká je průměrná životnost těchto náhrad?

Určitě není tak dlouhá jako třeba u kyčelních nebo kolenních endoprotéz. Je to dáno tím, že nejsou s operativou takové zkušenosti, a také tím, že hlezno je velice namáhaným a zatěžovaným kloubem. Má poměrně složitou biomechaniku a záleží na tom, jak přesně jsou jednotlivé komponenty ukotveny - jakákoli odchylka totiž vede k dřívějšímu opotřebování implantátu a následně k uvolňování talární nebo tibiální části. Nicméně průměrná životnost endoprotézy hlezna se pohybuje kolem deseti let. Avšak u pacientů především středního či vyššího věku, kteří již nejsou tolik fyzicky aktivní a umělý kloub příliš nepřetěžují, je i o několik let delší.

Mohl byste stručně popsat, jak probíhá implantace?

Z předního přístupu pronikneme do oblasti hlezna, kde nejprve odstraníme kloubní výstelku. Poté z přední části kosti holenní a hlezenní odstraníme kostní výrůstky, které vzniknou při artróze. S využitím různých speciálních šablon postupně resekujeme kost holenní, tak abychom implantát zavedli do osy bérce, i kost hlezenní, kterou upravíme do velikosti a tvaru komponenty. Pak již následuje samotná implantace. K dispozici máme několik velikostí tibiální i talární komponenty a různé tloušťky polyethylenových destiček - záleží na anatomii pacienta. Celý zákrok trvá asi 75 až 90 minut. Po operaci musí být volná hybnost hlezna a to musí být stabilní. Po zákroku se obvykle přikládá asi na tři týdny sádrová dlaha. Poměrně často totiž bývá jednou z komplikací pomalé hojení operační rány a právě dlaha pomůže zajistit potřebný klid ke zhojení rány.

Důležitou roli v léčebném procesu hraje nepochybně i rehabilitace...

Zcela určitě! Po odstranění dlahy začne pacient pomalu cvičit a uvolňovat hybnost - tedy dorzální a plantární flexi nohy. Protože před operací mají pacienti obvykle výrazně omezenou hybnost hlezenního kloubu, je třeba dbát také na uvolňování zkrácených svalů dolní končetiny a Achillovy šlachy. Většinou po šesti týdnech od operace již nemocný zvládá částečnou zátěž na operované končetině, plné zatížení pak za tři měsíce po zákroku. Rehabilitace může trvat až tři čtvrtě roku.

Má pacient výrazně omezen pohyb v hlezenním kloubu po implantaci náhrady?

Jaké zásady by měl dodržovat - musí se například nutně vyhýbat všem sportovním aktivitám? Pochopitelně nelze dosáhnout plné hybnosti hlezna. Umělý kloub umožňuje pouze dorzální a plantární flexi, rotaci nikoli. Za dobrý výsledek operace se považuje dorzální flexe v rozsahu do patnácti stupňů a plantární do dvaceti stupňů. Rozhodně by pacient neměl umělý kloub přetěžovat a neměl by příliš přibrat na váze, protože každé kilo navíc hraje v životnosti endoprotézy velkou roli. Pokud se týká sportovních aktivit, nemůže běhat a dělat sporty s doskoky či výskoky. Naopak může třeba lyžovat, protože nohy jsou při pohybu zpevněné ve sjezdových botách a v podstatě jen kloužou.

Existují jiné možnosti řešení, pokud nelze provést totální endoprotézu hlezna?

Pokud má pacient posttraumatickou artrózu, jsou jen dvě možnosti - náhrada nebo artrodéza, tedy znehybnění kloubu. Výhodou implantátu je samozřejmě zachovaná hybnost hlezna, která je výhodnější i pro budoucí pohyb a chůzi. Ale jak jsem již uvedl, ne každý se pro endoprotézu hodí.

Po artrodéze je stereotyp chůze změněný, protože pacient nemůže hýbat nohou. Na druhé straně je hlezno zcela pevné a stabilní a nemocný může dělat prakticky všechny běžné činnosti. Občas se mohou objevit bolesti v přední části nohy - jakmile se totiž kloub znehybní, dojde k přetížení ostatních kloubů nohy. Nicméně artrodéza se provádí stále, protože nabízí dobré výsledky.

Pokud má pacient artrodézu hlezna, může mu být ještě někdy aplikována endoprotéza?

To bohužel nelze, protože kosti jsou již srostlé a nedají se oddělit. Tedy přesně řečeno, zatím jsem se s tím nesetkal... Na druhé straně ale, pokud má pacient implantovanou náhradu hlezna a ta z jakéhokoli důvodu selže, nebo již nelze provést reimplantaci, je vždy možné udělat artrodézu.

Reimplantace například kyčelního kloubu už se dnes provádějí poměrně běžně. Jaká je situace u hlezenního kloubu?

U náhrad hlezna zatím neexistuje nějaký speciální revizní implantát. Reoperace je tudíž velmi složitá a hodně záleží na tom, jak moc je kostní tkáň opotřebovaná. Většinou když náhrada hlezna selže, jedinou možností je artrodéza. Bohužel...

Vraťme se podrobněji k počtu výkonů. Kolik jich provádíte na vašem pracovišti?

Jak si ČR stojí v porovnání se světem? U nás jsme za posledních pět let implantovali asi 60 náhrad hlezna, takže to vychází průměrně na dvanáct do roka, což je poměrně málo. Někdy uděláme dvě či tři implantace za měsíc, někdy za půl roku žádnou. Artrodéz se pak dělá přibližně stejně. Ve světe samozřejmě existují specializovaná centra - u nás zatím nejsou -, kde se totálních endoprotéz hlezna provádí více. Nicméně v současnosti není úplně jednotný názor na to, co je lepší -zda artrodéza, nebo náhrada. Jsou pracoviště, která dělají jen artrodézy. Nicméně pokud se týká počtu implantací a jejich úspěšnosti, řekl bych, že nejsme ve srovnání s ostatními státy ani nijak výrazně pozadu, ani vepředu.

Protože se u nás neprovádí tolik implantací, je asi dost složité učit operační techniku mladé a začínající lékaře...

Ano, to je velmi obtížné. Aby si ortoped dobře zažil techniku zákroku a vytvořil si určité návyky, potřeboval by implantovat náhradu alespoň dvakrát třikrát za měsíc, což je však zatím nereálné.
Je však pochopitelné, že dostatek zkušeností je pro dobrý výsledek operace rozhodující.

Máte k dispozici data, která by hodnotila kvalitu života pacientů před zavedením protézy a po ní?

V loňském roce jsme hodnotili soubor našich prvních pacientů -celkem 51 náhrad hlezna. Při subjektivním hodnocení je 35 (68,7 %) pacientů bez obtíží, lehké bolesti při chůzi udává jedenáct (21,5 %) nemocných a pět (9,8 %) udává větší bolesti v operovaném kloubu. U sedmi pacientů jsme museli provést operační revizi.

Jaké jsou u nás v současnosti čekací doby na totální endoprotézu hlezna?

Asi šest měsíců. Na našem pracovišti máme na začátek příštího roku plánovány dvě operace.

Přestože se totální endoprotézy hlezna nedělají v tak velkém počtu, posunuly moderní technologie vývoj implantátů dopředu?

V posledních letech došlo v ortopedii k velkému rozvoji v oblasti kloubních náhrad, což platí také o endoprotézách hlezna. Zlepšily se vlastnosti polyethylenových vložek i tvary kloubních náhrad, které dovolují, aby se při implantaci prováděly jen minimální kostní resekce. To při selhání kloubní náhrady zvyšuje možnost eventuální reimplantace. Postupně se zlepšilo rovněž ukotvení kovových komponent do kosti, které napomáhají osteointegraci.

Zdroj: Medical Tribune