Srdce a inzulinová rezistence
Na programu XXXI. výročního sjezdu ČKS zazněla 15. 5. v rámci sympozia Srdce a…, které pořádala Česká internistická společnost ČLS JEP, i přednáška prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc., zaměřená na vzájemný vztah srdce a inzulinové rezistence.
Jak připomněla, inzulinová rezistence (IR) v užším slova smyslu znamená sníženou schopnost organismu zpracovat glukózu prostřednictvím inzulinu. Může jít o vrozenou poruchu, ale i o poruchu získanou, například během hladovění nebo sepse nebo vlivem fyziologických procesů např. v době gravidity nebo u velmi starých osob. Třetí možností je smíšená forma, kde se uplatňují jak genetické faktory, tak i zevní vlivy. Tato IR je spojena s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.
IR v klinické praxi zjišťujeme pomocí indexu HOMA užívaného u lačné glykémie a lačné inzulinémie, přičemž u hodnot vyšších než 2,0 hovoříme o IR. Uplatňuje se zde tzv. Randleův cyklus, kdy glukóza a volné mastné kyseliny vzájemně ovlivňují své využití jako zdroje energie, vzniká více ketolátek a dochází k acidóze, což je situace nepříznivá pro myokard. IR je často spojena s viscerální obezitou, jde o proaterogenní a prozánětlivý stav, kdy se tuk ukládá nejen kolem perikardu, ale i do svaloviny srdeční, což má za následek poruchu funkce myokardu, kdy nejprve dochází k dysfunkci se zachovanou ejekční frakcí a postupně se tato porucha může dál vyvíjet.
V posledních deseti letech odborná literatura upozorňuje, že řada KV onemocnění vzniká na podkladě metabolických poruch. Bílá tuková tkáň, typická nejen pro IR, produkuje hodně aldosteronu a narušuje nejen ledviny, ale i cévy a myokard. Na podkladě těchto metabolických poruch pak dochází ke vzniku hypertenze a různých arytmií, jako je fibrilace síní, nebo k srdečnímu selhání.
Jak prof. Rosolová zdůraznila, IR pro myokard rozhodně není vhodná a významně přispívá k fibrotizaci srdce, k apoptóze srdečních buněk, k ukládání kolagenu a dalším procesům, což je v literatuře popsáno jako inzulinorezistentní nebo diabetická kardiomyopatie. Ta má za následek různá specifika, např. ICHS nebo časný vznik srdečního selhání se zachovanou nebo mírně sníženou ejekční frakcí.
Nedávno publikované studie ukázaly, že IR zjištěná pomocí indexu HOMA je v asociaci se SS. Ukázalo se, že pacienti s největší inzulinorezistencí mají vyšší riziko SS oproti těm s nižší IR, a to i po adjustaci hlavních rizikových faktorů pro SS. Stejně tak změna indexu HOMA o jednu odchylku nahoru zvyšuje riziko SS o osm procent. Provedené studie potvrzují také vztah mezi IR a metabolickými poruchami, poškozením myokardu a SS.
U osob s IR bez diabetu je základem léčby zdravý životní styl. Řada studií potvrzuje, že kouření zhoršuje IR. Pravidelný pohyb je důležitý nejen pro zmnožení receptorů pro inzulin, ale také ke zhubnutí, kde má svůj význam také nízkoenergetická zdravá dieta. Farmakologická léčba je zatím předmětem výzkumu, nicméně inhibitory RAS dokáží riziko IR snížit. Nyní probíhají experimentální studie s glifloziny, které jsou nejen antidiabetiky, ale i léky na lehké SS a SS se sníženou EF. Ukázalo se, že gliflozin u myší s tendencí ke zvyšování BMI měl velice protektivní efekt a snižoval všechny známky IR. Druhou skupinou testovaných léků jsou natriuretické peptidy.
Právě natriuretické peptidy jsou spolu s echokardiologickým nálezem a klinickými příznaky známy jako markery SS. Zajímavé je, že osoby s IR mají nižší koncentraci BNP. Tyto peptidy mají i důležité fyziologické účinky – snižují oxidaci lipidů, zvyšují natriurézu, bradykinin a působí proti IR.
„Inzulinová rezistence i bez přítomnosti diabetu způsobuje energetický deficit v srdci i jiných orgánech. Celý metabolismus se orientuje na beta-oxidaci mastných kyselin (Randleův cyklus). IR aktivuje sympatický nervový systém i renin-angiotensinový systém, což vede nejen k hypertenzi a hypertrofizaci myokardu, ale také k rozvoji dalších metabolických poruch. Důležitý je poznatek, že viscerální obezita je spojena nejen se steatózou jater, ale i se steatózou srdce, což v srdci přináší řadu dalších poruch ve struktuře a funkci myokardu,“ shrnula prof. Rosolová.