Srdce „na baterky“ K 50. výročí implantace prvního pacemakeru u nás
Jistě bychom se mohli vrátit až ke Galvanimu a jeho více než třísetleté představě „živočišné elektřiny“ (už v jeho době byl na čerstvých mrtvolách prokázán stah síní i komor po elektrickém podráždění), vstupme však rovnou do 20. let minulého století, kdy znalosti (i potřeby) pokročily natolik, že výzkum elektrické stimulace srdce začal mít reálnou naději na úspěch. V 50. letech byla tato metoda poprvé použita při zástavě srdce a v USA pro tento účel vznikl objemný zevní stimulátor. (U nás byl externí kardiostimulátor zřejmě poprvé použit 13. dubna 1960 ve Fakultní nemocnici u sv. Anny, konkrétně na II. chirurgické klinice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, tehdy Univerzitě J. E. Purkyně; kliniku vedl Jan Navrátil, konstruktérem přístroje byl MUDr. Miloš Vašulín.)
První implantabilní kardiostimulátor s elektrodami našitými přímo na povrch srdce voperoval otevřeným hrudníkem 8. října 1958 (to už byly k dispozici použitelné tranzistory) švédský kardiochirurg Åke Senning z Karolinské kliniky ve Stockholmu (vlastní přístroj byl uložen do podkožní kapsy nad žaludkem). Jeho konstruktérem byl Senningův dlouholetý spolupracovník (původním vzděláním lékař) Rune Elmquist z firmy Elema‑Schönander. Šlo o poměrně robustní přístroj, jehož baterie vydržela „budit“ asi dvacet minut, proto z pacienta musely trčet dráty k jejímu dobíjení. (Některé detaily z těchto pionýrských časů jsou až dojemné, kupř. první prototypy sestavené ve sklepě Elmquistova domu měly tvar šálku, poněvadž v něm byly zalévané do pryskyřice, formičkou pro další pak byla krabička od krému na boty.)
Příjemcem kardiostimulátoru byl třiačtyřicetiletý Arne Larsson trpící kompletní srdeční blokádou po operaci defektu komorového septa (množící se operace srdce byly častou příčinou blokády). Přístroj selhal po osmi hodinách a musel být vyměněn. Druhý vydržel šest týdnů. Třetí, pokročilejší přístroj dostal Larsson až v roce 1961. První „švédský“ kardiostimulátor pracoval se stálou frekvencí 72 impulsů za minutu a právě fakt, že nereagoval na zátěž, nebudil velké naděje u odborníků. Na 39. zasedání American Association for Thoracic Surgery v dubnu 1959 sám Senning prohlásil, že tato jeho cesta nevypadá moc slibně.
Jenže vývoj šel dopředu tempem vpravdě ďábelským. Už v roce 1962 opět Švédové použili první elektrody zavedené transvenózně do hrotu pravé komory a téhož roku kardiolog David A. Nathan a chirurg Sol Center implantovali v Miami první synchronní kardiostimulátor, jehož impulsy byly spouštěny potenciály předsíně. Dva roky poté se objevily první přístroje (amerického kardiologa Williama M. Chardacka a technika Wilsona Greatbatcha) schopné snímat vlastní srdeční aktivitu a stimulovat pouze v její nepřítomnosti (stimulace on demand).
Dynamiku vývoje dosvědčuje i první příjemce, již řečený Arne Larsson, který do své smrti v roce 2001 vystřídal šestadvacet přístrojů! Dožil se tedy 86 let, z toho přesně polovinu s „budíkem“, a o rok přežil svého zachránce a vrstevníka Åke Senninga.
První impulsy pro česká srdce
Na úplné počátky kardiostimulace u nás vzpomínal pionýr v této oblasti, Čestmír Švorčík z Kliniky kardiologie IKEM v časopise Cor et Vasa (příloha Kardio) 2/1992, str. 134–137 (mírně zkráceno, upraveno, doplněno):
„V izolovaném Československu nebyl důvod vývoj této vznikající disciplíny nějak bedlivě sledovat. Bylo zřejmé, že v dohledné době nebude tato léčebná možnost pro naše nemocné dostupná. Navíc šlo o léčení nákladné a s problematickými výsledky: životnost prvních pacemakerů se počítala na měsíce, elektrody byly málo kvalitní, komplikací léčby bylo mnoho. Ale přihodilo se.
Pracoval jsem tehdy v Ústavu experimentální terapie profesora Šmahela a zjara 1962 mne vyhledal jeden lékař, se kterým jsem se znal z doby svého předchozího působení v Pardubicích. Došlo u něho k úplné síňo‑komorové blokádě, provázené několika synkopami. Prognóza byla tedy nepříznivá. Řekl jsem mu, že existuje možné řešení, ale že netuším, zda by se podařilo stimulátor pro něj obstarat. Protože jsem nedlouho předtím strávil několik měsíců v Londýně, byl jsem nejlépe informován o stavu srdeční stimulace ve Velké Británii. Snažil jsem se tedy získat nějaké informace a prostřednictvím britského velvyslanectví v Praze navázat kontakt s některým anglickým pracovištěm experimentujícím s kardiostimulací. Pracovníci ambasády byli velmi ochotní, umožnili mi několik telefonických rozhovorů s kardiostimulačními laboratořemi, ale jednání nebylo úspěšné: nešlo o výrobní podniky, stimulátory se vyráběly na koleně na klinikách, přístrojů bylo velmi málo a nestačily ani pro vlastní potřebu výrobců, a navíc se obtížně hledal způsob finančního vyrovnání. Jediným výsledkem mých opakovaných návštěv na britské ambasádě nakonec byla nelibost Státní bezpečnosti, která moje návštěvy pečlivě evidovala.
Brzy potom jsme zjistili, že konstruktér prvního implantovaného stimulátoru na světě začal ve Švédsku vyrábět stimulátory s pevnou frekvencí komerčně. Pokusili jsme se tedy objednat stimulátor firmy Elema oficiálním postupem. Nebylo to příliš rychlé, ale podařilo se to. Přesto jsme tento přístroj nemocnému neimplantovali, sehnali jsme dříve jiný. Nevím již přesně jak, ale dozvěděli jsme se, že v SSSR a některých satelitních zemích je na studijní cestě americký chirurg dr. Timothy Takaro. Mám dojem, že tuto informaci nějak zjistil sám nemocný. Podařilo se nám spojit se s dr. Takaro kdesi v SSSR a dohodnout termín jeho návštěvy v Praze. Dr. Takaro byl maďarský emigrant, pracující s prof. Chardackem (Buffalo, stát New York), který byl tou dobou jednou z vedoucích osobností v kardiostimulaci. „Chardackovy“ stimulátory byly považovány za špičkové. Jejich konstruktérem byl sice Greatbatch, ale tehdy bylo zvykem označovat pacemakery jménem chirurga, který je uvedl do klinické praxe. Na Chardackově pracovišti vznikla celá řada dobrých stimulátorů. Tyto přístroje byly mimořádně veliké a těžké, napájené šesti až deseti Hg‑Zn bateriemi. A dr. Takaro měl jeden z těchto stimulátorů i s elektrodou u sebe (šlo o typ PM V00 s možností perkutánně pomocí trojhranné jehly programovat stimulační frekvenci) a byl ochoten ho nemocnému nejen věnovat, ale i naimplantovat. A tak se stalo, že v prvních červencových dnech roku 1962 dr. Takaro přijel do Prahy a v Ústavu klinické a experimentální chirurgie v Praze‑Krči za asistence doc. Pelešky a prof. Špačka implantoval – thorakotomicky, jiná možnost ještě tehdy nebyla.
Nemocný snesl zákrok dobře a byl velmi slušně výkonný. Ze svého stimulátoru dokázal dokonce i těžit. Kdosi v Rakousku se dozvěděl, že v Československu žije lékař s implantovaným stimulátorem a mohl by asi poskytnout kvalifikovanou informaci o svém stavu před implantací a po ní. Začali jej tedy zvát na své náklady na kongresy a konference. Naše úřady kupodivu souhlasily. Výjezdní povolení z ČSSR bylo tehdy vzácné, ale nemocný s pacemakerem byl ještě raritou. Potom se o našem nemocném dozvěděli Němci a Francouzi a z pacienta se stal profesionální cestovatel. Přestal jezdit do Prahy na kontroly, zato ale často zavolal z letiště, že opět někam letí, ale při příští cestě že se určitě zastaví. Nezastavil. Asi osmnáct měsíců po implantaci zemřel náhle ve spánku. Sekce příčinu nezjistila, pacemaker byl v pořádku. Snad zemřel na fibrilaci komor. Nelze ani vyloučit, že zemřel na neúčinnou stimulaci při pozdním vzestupu stimulačního prahu, který jsme nemohli zjistit, protože nemocný se po řadu měsíců vyhýbal kontrole. S dalšími nemocnými jsme měli větší štěstí. Někteří z nich žijí dodnes (psáno cca počátkem roku 1992).“
Po roce 1962 bylo zprvu implantováno jen několik kardiostimulátorů (maximálně desítka) ročně, vesměs šlo o přístroje firmy Elema, protože byly relativně nejdostupnější (zřejmě první tento pacemaker byl u nás voperován v červenci 1963 na Navrátilově klinice v Brně).
V té době už se vývojem kardiostimulátorů intenzivně zabýval Bohumil Peleška, zakladatel a první ředitel právě vzniknuvšího Výzkumného ústavu pro elektroniku a modelování v lékařství v Praze‑Krči. Tam také v březnu 1965 došlo k první implantaci původního českého kardiostimulátoru. Jeho konstruktérem byl ing. Vladimír Bičík. Přístroj spolehlivě pracoval po garantovanou dobu dvou let, pak byl preventivně vyměněn. Průběžně vylepšované přístroje značky RIMEM (podle anglického názvu Peleškova ústavu) se pak vyráběly napřed poloprovozně přímo v Krči a poté od roku 1972 provozně v Tesle Valašské Meziříčí. Jejich výroba skončila počátkem 90. let.
Pár slov k zamyšlení
V roce 1989 u nás vyšel soubor půvabných esejů Lewise Thomase Myšlenky pozdě v noci v překladu Miroslava Holuba. Jedna z úvah se jmenuje Lékařské technologie. Autor v ní rozlišuje tři úrovně „lékařské technologie“. Do první, netechnologické, zařadil úkony, jimž se někdy říká podpůrná terapie. Míní se tím prokazovat péči a podávat pomocnou ruku. To všechno zaměstnává zdravotníky především u lůžka nemocného. Nedocenitelný význam to má při ošetřování pacientů s nádorovým onemocněním a při léčení dlouhodobě nemocných.
Druhou úroveň tvoří poloviční technologie. Do ní patří transplantace ledvin, srdce a dalších orgánů. Dle Thomase jsou to „technologie ve svém základu vysoce rafinované a současně hluboce primitivní“. Lékaři je budou muset dělat tak dlouho, dokud medicína skutečně neporozumí mechanismům vzniku těch chorob, u nichž se tyto kvazitechnologie používají. Jakkoli jsou velmi drahé, medicína zatím nezná jinou cestu.
Vysoce efektivní – a levné – jsou technologie třetího typu. Proto také nepřitahují média a popularizátory vědy. Tady jde o skutečně moderní medicínu. Několik příkladů: imunizace proti bakteriálním a především virovým infekcím, chemoterapie a antibiotika, hormonální léčba endokrinních poruch a především prevence, prevence, prevence, přiznáme‑li jí charakter technologie.
Trvalá kardiostimulace patří do druhé úrovně a navzdory své strmě rostoucí vyspělosti trvale demonstruje nebetyčný rozdíl mezi složitostí techniky a života.
ADRESA PPRO KORESPONDENCI
Ing. František Houdek Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: frthek@gmail.com
Zdroj: Kapitoly z kardiologie