Srovnání mortality hemodialyzovaných pacientů při léčbě kalciovými vazači fosfátu a sevelamerem
Je známo, že u pacientů léčených hemodialýzou se vyvíjejí rozsáhlé kalcifikace koronárních tepen (KKT). Riziko vývoje kalcifikací a riziko mortality je podmíněno poruchou minerálů a je v přímé vazbě na sérové koncentrace vápníku a fosforu a kalciofosfátový součin. Ačkoli bylo na podkladě některých recentních studií prokázáno, že u nemocných léčených hemodialýzou (HD) lze dosáhnout snížení rozsahu kalcifikací při léčbě sevelamerem ve srovnání s kalciovými vazači fosfátu (studie RINDT; Block, 2005), nebylo dosud zřejmé, zda se tento účinek uplatní také klinicky.
V návaznosti na tyto úvahy bylo cílem této studie zjistit 28 ročník V • číslo 2 • kVěten 2007 vztah mezi druhem fosfátového vazače (obsahujícího kalcium versus sevelamer), kalcifikacemi koronárních tepen vyhodnocenými pomocí výpočetní tomografie využívající pohyblivého paprsku elektronů dopadajícího řízeně na fixní anodu (EBCT) a mortalitou v souboru incidentních HD pacientů. Primárním cílem této randomizované studie bylo zjištění rozdílu ve výskytu KKT po 18 měsících léčby, sekundárním cílem – při dalším období navazujícím na první fázi studie – bylo stanovení všech příčin mortality.
Soubor a metody: V období od září 2000 do prosince 2002 bylo 129 dospělých jedinců nově zařazených do HD léčby randomizováno do skupiny nemocných léčených sevelamerem a skupiny léčených fosfátovými vazači obsahujícími kalcium. První fáze studie trvala 18 měsíců a měla charakter otevřené klinické studie zaměřené na posouzení účinku fosfátových vazačů na progresi KKT, vyhodnocené prostřednictvím EBCT. Výsledky studie byly zveřejněny již v minulosti (studie RINDT). Po ukončení této fáze byli nemocní (n = 127, dva jedinci vyřazeni pro nehodnotitelná vstupní EBCT) nadále léčeni takovými fosfátovými vazači, které jim doporučili jejich ošetřující lékaři, a sledováni s ohledem na možný vznik úmrtí až do prosince 2005 (medián doby sledování 44 měsíců). Laboratorní a zobrazovací metody: EBCT bylo provedeno při použití scanneru C150 metodikou popsanou již dříve. KKT bylo vyhodnoceno na podkladě Agatsonova kalciového skóre (Agatson, 1990). Statistická analýza: V rámci druhé fáze studie zaměřené na zjištění mortality byla vypočtena incidence mortality uvnitř obou skupin (sevelamer vs. fosfátové vazače neobsahující kalcium); další analýzy uvnitř obou skupin byly uskutečněny na testování vlivu obecně známých mortalitních faktorů (věk, etnikum, pohlaví, DM, albumin, Kt/V) či těch proměnných, které byly prokázány jako významné při jednorozměrové analýze (typ fosfátových vazačů, výchozí kalciové skóre, anamnéza aterosklerotického kardiovaskulárního postižení a Creaktivní protein).
Výsledky: Vstupní charakteristika obou porovnávaných skupin se významně nelišila. Ke konci hodnoceného období bylo zaznamenáno celkem 34 úmrtí: 11 ve skupině se sevelamerem a 23 ve skupině s vazači obsahujícími kalcium. Významným prediktorem mortality se prokázalo být vstupní kalciové skóre. Po standardizaci vzhledem k věku, etniku, pohlaví a přítomnosti diabetu bylo možno prokázat vzestup mortality v závislosti na výchozím kalciovém skóre (p = 0,002). Ve srovnání s nemocnými léčenými fosfátovými vazači obsahujícími kalcium (5,3/100 pacientských let, interval spolehlivosti [IS] 2,2–8,5) byla mortalita u nemocných léčených sevelamerem (10,6/100 pacientských let, IS 6,3–14,9) významně nižší (p = 0,05). Vyšší riziko úmrtí u nemocných léčených fosfátovými vazači obsahujícími kalcium ve prospěch nemocných léčených sevelamerem se prokázalo i po standardizaci vzhledem k mnohočetné proměnné (věk, etnikum, pohlaví, DM, albumin, Kt/V, přítomnost aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, Creaktivní protein) (p = 0,02).
Diskuse: Výsledky této analýzy, představující sekundární cíle randomizované klinické studie, lze shrnout v tom směru, že výchozí kalciové skóre a výběr fosfátového vazače (obsahujícího kalcium versus sevelamer) jsou nezávislými faktory predikce mortality u jedinců, u nichž je nově zahajována HD léčba. Ačkoli je dobře známa skutečnost, že výskyt cévních kalcifikací stoupá s vývojem chronického onemocnění ledvin, byla dosud realizována pouze jedna mortalitní studie používající hodnocení KKT metodou EBCT (Matsuoka, 2004). Současná studie potvrzuje, že závažnost KKT (vyjádřená výchozí hodnotou kalciového skóre > 400) vede k výraznému (více než čtyřnásobnému) zvýšení rizika mortality – a to bez ohledu na typ použitého vazače fosfátů.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2007, strana 27
Zdroj: