Srovnání transdermální a perorální hormonální terapie - Účinek prvního průchodu játry
První metabolická fáze („first‑pass effect“) probíhající v játrech, jež zajišťuje detoxifikaci látek vstupujících do organismu přes trávicí trakt, může představovat překážku pro léčebné účinky farmak. Mnohá léčiva jsou silně metabolizována, často do takové míry, že jen malá část zůstává nezměněna nebo biologicky dostupná.
Perorálně podávané estrogeny mají výjimečně špatnou systémovou biologickou dostupnost – odhaduje se pouze na 2–10 %.1 First‑pass effect dále zodpovídá za větší variabilitu sérové koncentrace estrogenu jak u různých jednotlivců, tak u jednoho člověka v průběhu léčby.2‑3
Aby bylo dosaženo kompenzace ztrá ty velkého množství estrogenu způsobené účinkem prvního průchodu játry, je potřeba podávat vysoké dávky perorální estrogenní hormonální terapie (HT) za účelem dosažení dostatečných sérových koncentrací a terapeutického účinku. Vystavení jater nefyziologicky vysokým koncentracím exogenního estrogenu stimuluje produkci anebo aktivaci široké škály jaterních enzymů, což má dalekosáhlé důsledky.4
Tyto důsledky byly přesvědčivě prokázány srovnáním vlivu perorálně aplikovaných estrogenů s transdermálně aplikovanými estrogeny, které pasivně procházejí kůží a které se ustáleným a kontinuálním způsobem dostávají přímo do systémového oběhu.4 Transdermální cesta umožňuje aplikaci nižších dávek estrogenu, což je způsobeno jeho lepší biologickou dostupností, zároveň si však udržuje účinnost v léčbě vazomotorických a vaginálních příznaků.
V tomto článku se zabýváme některými rozdílnými vlivy perorální a parenterální cesty aplikace estrogenu (tab. 1) a jejich klinickými dopady. Na základě těchto úvah můžeme identifikovat jednotlivé typy pacientek, pro které by bylo vynechání účinku prvního průchodu játry spojeného s perorální estrogenní HT přínosné.
Ve snaze objasnit nedorozumění a rozšířit přesné informace je v článku pojednáno i o takzvaných bioidentických hormonech.
Odlišné působení perorálně versus parenterálně aplikovaných estrogenů
Lipidový profil
Lipidy získané z potravy nebo vytvořené v játrech jsou krví transportovány pomocí hydrofilních lipoproteinů, jež se také tvoří v játrech. Přestože jsou lipidy a lipoproteiny základními biologickými komponentami, může akumulace některých typů v těle přispívat ke vzniku onemocnění. Menopauza nepříznivě ovlivňuje sérové koncentrace lipidů a lipoproteinů; vede ke zvyšování koncentrací celkového cholesterolu, triglyceridů a cholesterolu obsaženého v lipoproteinech o nízké denzitě (LDL cholesterol) a zároveň ke snižování koncentrace cholesterolu obsaženého v lipoproteinech s vysoké denzitě (HDL cholesterol).3,5
Několik studií prokázalo, že perorální estrogenní hormonální terapie pozitivně ovlivňuje lipidový profil u postmenopauzálních žen, což se projevuje ve zvýšení koncentrace HDL cholesterolu a snížení LDL cholesterolu.6,7 Bylo pozorováno ale i zvýšení koncentrace triglyceridů, což je nezávislý rizikový faktor pro vznik cévní mozkové příhody.
Zdá se, že parenterální HT má na koncentrace triglyceridů prospěšný vliv. Z jedné metaanalýzy 248 prospektivních studií, jež probíhaly v letech 1974 až 2000, vyplývá, že všechny čistě estrogenní režimy (perorální a transdermální) vykazovaly pozitivní účinky na HDL cholesterol, LDL cholesterol a celkový cholesterol.8 Koncentraci triglyceridů zvyšovaly pouze perorálně aplikované estrogeny. Jak ukazuje obrázek 1, transdermálně aplikované estrogeny koncentraci triglyceridů snižovaly.
Z těchto údajů vyplývá, že u postmenopauzálních žen s vysokými hodnotami triglyceridů by se mělo uvažovat o aplikaci transdermálních estrogenů. Jedna malá studie potvrdila, že u postmenopauzálních žen, u nichž stoupla koncentrace triglyceridů během 12měsíční léčby perorální kombinací estrogenu a progestinu, došlo k významnému poklesu hodnot triglyceridů (‑51 %) poté, co na tři měsíce přešly na transdermální estradiol.9
Komentář
Autor: MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc.
Hned úvodem musím říct, že nechápu smysl původní publikace. Popularizovat transdermální terapii? V ČR byly názory o hormonální terapii u menopauzálních žen publikovány již před lety a máme je zažité, HT využíváme v každodenní klinické praxi.
V práci dr. Alana Altmana jsem neobjevil nic nového. V posledních letech se spíše potýkáme s tím, že dochází k omezení dostupnosti transdermálních preparátů na našem trhu.
Proto nejprve dovolte následující řádky o transdermální terapii v původním znění, tak jak byly publikovány v roce 2004 v českém tisku.1 Jde pouze o krátkou část původního přehledu:
Transdermální terapie
Hormonální substituční terapie pro perorální podání je k dispozici již roky. V poslední době dochází k mohutnému rozvoji transdermální aplikace ať ve formě náplastí nebo gelů.2 Objevila se již také možnost podkožní aplikace pomocí implantátů nebo aplikace na nosní sliznici pomocí spreje.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2009, strana 29
Zdroj: