Srovnání VAC terapie s konvenční léčbou u poststernotomické mediastinitidy

V terapii hluboké sternální infekce dlouho dominovaly dvě strategie: otevřená léčba a zavřená proplachová laváž. V případě otevřené léčby je opakovaně prováděn chirurgický debridement, hrudník je ponechán otevřený s lokální aplikací antiseptik či antibiotik, a k rekonstrukci je přistoupeno po sanaci infekce. Instabilita hrudní kosti a riziko poranění pravé komory srdeční či cévních štěpů vyžadující dlouhodobou umělou plicní ventilaci jsou hlavními nevýhodami tohoto přístupu. Zavřená proplachová laváž je naopak metodou jednoduchou, bezprostředně stabilizující hrudní stěnu a primárně nevyžadující větší tkáňový posun k uzávěru sternotomie. Nicméně bezprostřední aplikace osteosyntetického materiálu po chirurgickém debridementu a časná tvorba proplachových cest stojí za vysokým rizikem selhání této léčby. I když byly v posledních letech publikovány studie prokazující zlepšené výsledky těchto léčebných strategií, dlouhodobá morbidita a hlavně mortalita nemocných zůstává, zvláště ve spojení s problémovými nemocničními patogeny.

Podtlaková terapie je v léčbě hluboké sternální infekce používána od roku 1997. Aktivní zásah do procesu hojení na podkladě optimální drenáže, snížení bakteriálního osídlení, zlepšení prokrvení a redukce tkáňového otoku stojí za stimulací tvorby vitální granulační tkáně u podtlakové terapie. Z pohledu kardiochirurga je zde i neméně důležitý aspekt stabilizace hrudní stěny během terapie, který nejen snižuje rizika poranění mediastinálních struktur, ale hlavně umožňuje spontánní ventilaci nemocných během léčby. Rostoucí zkušenost s touto léčbou se odráží i v počtu nemocných, u kterých je podtlaková terapie použita buď jako léčba první volby, nebo léčba po selhání konvenční terapie. Recentní studie ukazují na lepší výsledky této terapie ve srovnání s konvenční léčbou, a to jak z pohledu krátkodobé, tak i dlouhodobé mortality nemocných.

Charakteristika studie

Podtlaková terapie (VAC terapie) je používána na Kardiochirurgické klinice FN v Olomouci od druhé poloviny roku 2004 a je považována za léčbu volby rozsáhlých či život ohrožujících ranných infekčních komplikací po kardiochirurgických výkonech. Celkově byla dosud aplikována u 63 nemocných, převážně pro infekční poruchy hojení sternotomie.

Cílem studie provedené na našem pracovišti bylo srovnání výsledků dvou léčebných strategií terapie hluboké sternální infekce po kardiochirurgických výkonech. Stanovení rizika selhání primární léčby, ovlivnění hospitalizačních ukazatelů, krátkodobé a střednědobé mortality a morbidity nemocných podstupující podtlakovou (VAC terapii) a konvenční léčbu.

Do studie bylo zařazeno celkem 62 nemocných léčených pro hlubokou sternální infekci na Kardiochirurgické klinice v Olomouci v časovém rozmezí březen 2002 až prosinec 2007. Konveční léčbu založenou na chirurgické revizi, debridementu a bezprostředním uzávěru sternotomie s kontinuální proplachovou laváží cestou zavedených drénů podstoupilo celkem 28 pacientů (III/2002 až X/2004). Následně byla u druhé skupiny zahrnující 34 nemocných (XI/2004 až XII/2007) primárně aplikována podtlaková léčba založená na opakovaných chirurgických revizích s použitím VAC systému a následné rekonstrukci sternotomie (viz obrázek č. 1 až 4).

Hodnoceny byly demografické, periprocedurální a mikrobiologické charakteristiky v obou léčebných skupinách. Dále byly prospektivně sledovány výsledky obou léčebných strategií, hospitalizační ukazatelé, včetně hospitalizační mortality, morbidity, a v neposlední řadě bylo provedeno i jednoroční sledování nemocných zaměřené na zhodnocení střednědobé mortality a morbidity. Statistická analýza byla provedena Mgr. Kateřinou Langovou z Ústavu lékařské biofyziky LF a UP v Olomouci.

VAC snížil hospitalizační mortalitu

Demografické a operační ukazatele byly srovnatelné v obou skupinách nemocných (viz tabulku č. 1), srovnatelné bylo rovněž zastoupení jednotlivých rizikových faktorů rozvoje hluboké sternální infekce. V mikrobiálních nálezech získaných ze stěrů při primárních revizích dominovaly stafylokoky, především Staphylococcus aureus. Četnost zastoupení jednotlivých patogenů se mezi oběma skupinami statisticky nelišila (viz tabulka č. 2). Klinicky se sternální infekce prezentovala ve VAC skupině později ( 14,1 ± 17,0 vs. 17,9 ± 15,6 dne, NS), což se odrazilo i ve vyšší frekvenci rehospitalizací z tohoto důvodu (50 % vs. 29 %, p < 0,05). Rozdílné primární léčebné strategie se promítly do počtů chirurgických revizí (5,5 ± 2,5 vs. 1,0 ± 0,0, p < 0,001) a délky primární terapie (14,6 ± 7,8 vs. 6,7 ± 2,3, p < 0,001) ve prospěch konvenční léčby. Na druhou stranu konvenční léčba byla spojena se signifikantním vzestupem rizika jejího selhání ve srovnání s VAC terapií (5,8 % vs. 39,2 %, p < 0,05). Ve skupině VAC byla reziduální hluboká sternální infekce zaznamenána u dvou nemocných (5,8 %), všichni pacienti podstoupili následnou VAC terapii (rescue therapy). V konvenční skupině léčba selhala u 11 nemocných (39,2 %), kdy u devíti nemocných (32,1 %) bylo opakovaně přistoupeno k revizi a aplikaci zavřené proplachové laváže. U dvou pacientů (7,1 %) bylo vzhledem k lokálnímu nálezu a ztrátě kostní hmoty sterna pokračováno v otevřené léčbě s lokální aplikací antiseptik. Celková doba léčby zahrnující jak primární terapii, tak i následnou léčbu jejího selhání, byla srovnatelná v obou skupinách (14,9 ± 7,9 vs. 14,3 ± 11,9 dne, NS), stejně tak celková délka hospitalizace (40,2 ± 16,3 vs. 48,8 ± 29,2 dne, NS). Významně kratší doba pobytu na JIP byla zaznamenána ve skupině VAC terapie (209,6 ± 331,3 vs. 516,1 ± 449,5 hodiny, p < 0,001). Celková hospitalizační mortalita byla signifikantně nižší ve VAC skupině (5,8 % vs. 28,6 %, p < 0,05). V rámci jednoročního sledování byla sledována srovnatelná incidence fistulací vázaných na osteosyntetický materiál v obou skupinách (14,7 % vs. 10,7 %, NS). Kumulativní jednoroční mortalita byla shledána signifikantně nižší ve skupině VAC terapie ve srovnání s konvenční skupinou (14,7 % vs. 39,2 %, p < 0,05). Kaplan-Meier analýza přežívání ukázala rozdílnost v jednoročním přežívání mezi skupinami (85,3 % vs. 60,8 %), která však dosáhla hraniční statistické signifikance (p = 0,06), viz graf č. 1. Charakteristiky obou terapeutických protokolů a jejich výsledků shrnuje tabulka č. 3.

Celkové výsledky hovoří ve prospěch VAC

V léčbě hluboké sternální infekce je podtlaková terapie zatížena signifikantně nižším rizikem selhání primární terapie (p < 0,05), kratší celkovou délkou pobytu na JIP (p < 0,001), nižší hospitalizační (p < 0,05) a také jednoroční mortalitou (p < 0,05) ve srovnání s konvenční léčbou zavřenou proplachou laváží. Celková délka terapie a délka hospitalizace jsou srovnatelné u obou metod. Tato terapie by měla být přijata jako léčebná strategie první volby u hluboké sternální infekce po kardiochirurgických výkonech.

Zdroj: