Stabilní angina pectoris - II. část

Stabilní angina pectoris je nejčastější chronickou klinickou formou ischemické choroby srdeční. Její diagnóza obvykle nečiní potíže a je založena na typické anginózní bolesti při zátěži, která mizí po užití krátkodobě působícího nitrátu. Anginózní bolest je obecně projevem ischémie myokardu v důsledku zvýšené spotřeby kyslíku myokardem při omezené dodávce, obvykle v důsledku fixního zúžení věnčité tepny aterosklerotickým plátem. Neinvazivní zátěžové testy a koronární angiografie jsou užitečné pro potvrzení diagnózy a pomáhají při stratifikaci nemocných podle rizika. Léčení zahrnuje pečlivou kontrolu rizikových faktorů aterosklerózy, léky ovlivňující prognózu nemocných, jako jsou antiagregancia, statiny a pravděpodobně i inhibitory ACE, a konečně symptomatické antianginózní léky. Mezi klasické antianginózní léky patří beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a nitráty. K nim v poslední době přibývají nové třídy antianginózních léků – metabolické modulátory, jako je trimetazidin a zatím jen výzkumně ranolazin, nicorandil a perspektivně také inhibitory sinusového uzlu, tzv. bradiny. Revaskularizace, ať již katetrizační nebo chirurgická, je velmi účinná v odstranění anginózních potíží a u vybraných vysoce rizikových nemocných také zlepšuje jejich prognózu.

Trimetazidin
Trimetazidin je učinná antianginózní látka. Nemá žádné hemodynamické účinky, neovlivňuje srdeční frekvenci, krevní tlak ani inotropii myokardu. Nedávno byl objasněn mechanismus jeho antianginózního účinku. Inhibuje enzym 3-ketoacyl-koenzym A-thiolázu (3-KAT), což má za následek snížení beta-oxidace mastných kyselin a stimulaci glykolýzy v kardiomyocytech. Tím je efektivněji využit zbytkový kyslík v ischemizovaném myokardu k výrobě ATP. Trimetazidin má také přímý cytoprotektivní účinek na ischemický myokard. V několika dvojitě zaslepených klinických studiích bylo prokázáno, že trimetazidin zlepšuje u nemocných se stabilní anginou pectoris toleranci zátěže, zvyšuje ischemický i anginózní práh při ergometrii a zlepšuje anginózní symptomy. Antianginózní účinek trimetazidinu je srovnatelný s propranololem nebo nifedipinem a je aditivní k antianginóznímu účinku diltiazemu nebo metoprololu. Také česko-slovenská multicentrická studie TRIKET prokázala, že přidání trimetazidinu ke stávající antianginózní monoterapii klasickými antianginózními léky snižuje výskyt anginózních záchvatů, spotřebu nitroglycerinu a významně zlepšuje toleranci zátěže při ergometrii. Díky chybění hemodynamických účinků je snášenlivost trimetazidinu vynikající, nežádoucí účinky vzácné a banální. Trimetazidin nemá také žádné známé kontraindikace.Ranolazin
Mechanismus antianginózního účinku ranolazinu je podobný jako trimetazidinu. Přesunuje produkci vysokoenergetických fosfátů od beta-oxidace mastných kyselin k oxidaci glukózy. Protože oxidace glukózy vyžaduje méně kyslíku než oxidace mastných kyselin, umožňuje ranolazin udržovat funkci kardiomyocytů při ischémii. Podobně jako trimetazidin neovlivňuje ranolazin hemodynamické parametry – krevní tlak, srdeční frekvenci, kontraktilitu myokardu ani nitrosrdeční vedení. Klinické studie ukázaly, že ranolazin u nemocných se stabilní anginou pectoris ve srovnání s placebem i v kombinaci s beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů zvyšuje toleranci zátěže a snižuje anginózní symptomy. Ranolazin je zatím ve fázi pokročilého klinického zkoušení, pro léčbu anginy pectoris není ještě registrován.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2005, strana 59

Zdroj: