Strategie pediatrické primární prevence aterosklerózy v dospělosti
Přes značný pokles mortality v posledních letech zůstávají kardiovaskulární onemocnění nejčastější příčinou úmrtí jak ve Spojených státech, tak v řadě dalších vyspělých zemí. V roce 1991 byly kardiovaskulární choroby příčinou 30 % všech úmrtí v USA, z nichž k 65 % došlo v důsledku ischemické choroby srdeční. Souběžně s klesajícím trendem mortality v souvislosti s kardiovaskulárním onemocněním přibývá znalostí o patogenezi aterosklerózy a možnostech její prevence. Tento přehledový článek shrnuje současný pohled na etiopatogenezi kardiovaskulárních chorob a současně předkládá pediatrům možnosti screeningu počátečních stadií kardiovaskulárních onemocnění u svých pacientů. Text dále rozvádí strategie primární a sekundární prevence s ohledem na časnou intervenci v případě zjištění přítomnosti rizikových faktorů a obrací čtenářovu pozornost ke zdrojové literatuře obsahující podrobná doporučení zabývající se dále diskutovanými rizikovými faktory.
Znalost patogeneze aterosklerotického plátu, který hraje klíčovou úlohu v rozvoji kardiovaskulárních onemocnění, je nezbytným předpokladem pro zhodnocení rizikových faktorů u dětí pro vývoj kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti. Aterosklerotický plát představuje výsledek celé řady pochodů, které se však neomezují pouze na jednoduchou akumulaci cholesterolu v intimě cév, neboť jeho ukládání do cévní stěny je již vyvrcholením komplexních dějů, na kterých se kromě cirkulujících lipoproteinů podílejí zánětlivé mediátory, makrofágy a aktivované lymfocyty T. Aterosklerotický proces je zahájen ukládáním částic LDL (lipoproteinů s nízkou hustotou) pod endotel stěny arterie, kde je centrální lipidová část LDL oxidována, a proteiny, které jsou přítomny na jejím povrchu, jsou glykovány. Tyto reakce stimulují buňky endotelu a hladké svaloviny, které reagují zvýšenou sekrecí signálních molekul, aby vychytávaly a aktivovaly cirkulující monocyty a lymfocyty T. Aktivované monocyty a lymfocyty dále potencují imunitní odpověď, která také přispívá k vyzrávání monocytů v makrofágy, jež na svém povrchu exprimují specifické receptory a fagocytují nadbytečné částice LDL. Výsledkem jsou tukem nasycené makrofágy (tzv. pěnové buňky), které v intimě společně s lymfocyty T vytvoří lipoidní proužek (fatty streak), což je počáteční stadium aterosklerotického postižení cév. Se sekrecí zánětlivých mediátorů buňkami endotelu, makrofágy a lymfocyty T dochází k indukci buněk hladké svaloviny v intimě cévní stěny a následně k jejich migraci do místa tvořícího se lipoidního proužku, a to tak, že jej postupně překryjí z luminální strany. Tyto hladkosvalové buňky, produkující kolagenní matrix, postupně vytvoří fibrinový kryt či čepičku, která zcela oddělí nahromaděné buňky a tukové částice od cirkulující krve. Takto vznikající plát nejprve roste a vyzrává směrem do stěny cévy, a průměr lumina je tak zachován. S dalším nárůstem plátu dochází ke zmenšování průsvitu cévy, k jejímu uzavírání až k naprosté okluzi. Spouštěcím momentem pro rozvoj cévní mozkové příhody či akutního infarktu myokardu je často ruptura fibrózního krytu plátu a kontakt jím krytého obsahu s proudící krví v cévách (viz obrázek 1). Cirkulující krev při kontaktu s lipidovým a proteinovým jádrem aterosklerotického plátu spustí aktivaci krevních destiček a koagulačních faktorů, jejímž důsledkem je vznik trombu. Tíže dopadu akutní koronární příhody na rozsah poškození myokardu závisí na souhře komplexních činitelů, zahrnujících cirkulující faktory, jako jsou aktivátory a inhibitory plasminogenu, dále pak vlastní trombus a stupeň rozvoje kolaterální cirkulace. Přestože praktické aplikace těchto znalostí vedly ke snížení morbidity v důsledku akutních koronárních syndromů, zůstává 30 % poprvé se manifestujících akutních infarktů myokardu fatálních, což je skutečnost, která zcela ospravedlňuje primární prevenci kardiovaskulárních chorob. Pacienti, kteří první ataku akutního infarktu myokardu přežijí, jsou následně zatíženi vysokou morbiditou a vyžadují finančně vysoce nákladnou strategii sekundární prevence.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc.
Není pochyb o tom, že ateroskleróza, která ohrožuje svými klinickými projevy především starší osoby, nezačíná v dospělosti, ale podstatně dříve – v dětském věku, možná již prenatálně u plodů matek s hypercholesterolémií. Existuje již celá řada důkazů o tom, že aterosklerotické změny lze prokázat již v dětském věku a studie patologickoanatomické a epidemiologické1 jsou přehledně uvedeny v článku Belayho. Doplnili bychom je o studii Stareho, který prokázal aterosklerózu koronárních arterií u více než 50 % deseti- až čtrnáctiletých dětí, které zemřely při úrazech.2 Výhoda této studie, ve srovnání s uvedenými údaji z korejské války, spočívá v tom, že odpadá možný vliv velkého fyzického i psychického válečného stresu na vývoj aterosklerózy u vojáků. Studie Světové zdravotnické organizace již v roce 1976 prokázala u 24 % chlapců a 41 % dívek tukové proužky již v 10. až 14. roce věku a fibrózní pláty v karotidách u 1–14 % stejně starých dětí. Zatímco mechanismus vzniku aterosklerotických změn v arteriích, který je v článku velmi pěkně popsán, je u nás stejný jako je tomu v USA, význam různých rizikových faktorů na vývoj aterosklerózy se u nás od poměrů v USA poněkud liší. U nás je stále ještě v popředí ovlivňování hlavního nepříznivého rizikového faktoru aterosklerózy u dětí – hypercholesterolémie, vysokých hodnot LDL cholesterolu a triglyceridů a nízkých hodnot HDL cholesterolu. Daleko významnějším rizikovým faktorem aterosklerózy než jsou lipidy – s výjimkou dětí s familiární hypercholesterolémií – se v poslední době stala ve Spojených státech nadváha a obezita. Ta jednoznačně začíná již v dětském věku, zejména předškolním. Prevalence nadváhy se při měřeních v jednotlivých letech v USA od roku 1976 do roku 2000 zřetelně zvyšuje. Zatímco v letech 1976–1980 byl 95. percentil BMI u 6 až 11letých 7 %, stoupnul v letech 1988–1994 na 11 %. Procento postižených obezitou se v letech 1999–2000 ještě zvýšilo až na 15,3 %. Obdobně u dětí 12 až 19letých se procento obezity hodnocené podle BMI zvýšilo z 5 % zjištěných v roce 1976–1980 na 11 % a 15,5 % v dalších sledovaných obdobích, podobně jako u dětí ve věku 6–11 let. Spojené státy proto vyhlásily na všech frontách boj proti nové nebezpečné epidemii, kterou je obezita. Pouhá nadváha sama o sobě ale není takovým nebezpečím jako skutečnost, že obezita je velmi často spojena s dalšími rizikovými faktory aterosklerózy. Nejčastěji vytváří ve spojení s inzulinovou rezistencí tzv. metabolický syndrom, který je charakteristický i pro děti s hypertenzí a diabetes mellitus 2. typu. V Bogalusa Heart Study3 mělo 58 % obézních nejméně jeden další rizikový faktor a 75 % dětí s třemi rizikovými faktory bylo obézních. V naší dětské populaci nebyla zatím epidemie obezity jednoznačně prokázána. V České republice se zvýšil počet dětí s BMI nad 90. percentilem, tj. s nadváhou, od roku 1991 do roku 2000 na 6,9 % u chlapců a na 8,9 % u dívek, což je podstatně méně než ve Spojených státech. Obavy ale vzbuzuje vzestup obezity s BMI nad 97. percentilem – od roku 1991 do roku 2000 vzrostla u 12letých chlapců i dívek z 3 % na dvojnásobek.
...
Plnou verzi článku najdete v: Pediatrie po promoci 1/2004, strana 16
Zdroj: