Stroncium ranelát v kontextu současných poznatků o osteoporóze
V posledních měsících se v odborné osteologické literatuře objevilo několik zajímavých publikací, které se zamýšlejí nad současným vývojem oboru. Není na škodu pokusit se zařadit do kontextu těchto úvah i jednotlivé užívané léčebné přípravky.
Jaký je asi hlavní problém současné osteologie? Nevíme zcela přesně, co si představit v klinické praxi pod definicí osteoporózy. V koncentrované podobě shrnula toto téma v „opinion paper“ letos v létě v Osteoporosis International skupina kolem E. Sirise v článku s názvem „What is in a name? What constitutes the clinical diagnosis of osteoporosis?“. Klasická denzitometrická diagnostika a kritéria mohou, s velkými limity, vyhovovat pro peri‑ a postmenopauzální ženy, ale co s největší populační skupinou žen ve vyšších deceniích, a co se stále narůstajícím problémem mužské osteoporózy? Z hlediska non‑BMD klinických rizikových faktorů je jistě významným přínosem zavedení FRAX. Pomohl nám identifikovat osoby s vysokým rizikem zlomenin. Nicméně ani FRAX samotný, ani ostatní skórovací systémy neposkytují výstup, že pacient má „osteoporózu“. Zdá se, že jedním z důvodů, proč je osteoporóza nedostatečně často diagnostikována a ještě častěji neléčena, je i fakt, že kritéria pro její diagnostiku nejsou kodifikována. Pokud použijeme všechna tři diagnostická kritéria podle US NOF Guide – tedy:
\\ T skóre pod ‑2,5 SD,
\\ prevalentní zlomenina obratle nebo krčku femuru,
\\ FRAX skóre 3 % a více pro 10leté riziko zlomeniny krčku femuru nebo 20 % a více pro hlavní osteoporotické zlomeniny, pak 19 % mužů a 30 % žen ve vyšších deceniích bude diagnostikováno jako pacienti s „osteoporózou“. V tomto systému jsou ale obsaženy zatím pouze skeletální rizikové faktory, nejsou zahrnuty další rizikové faktory – nonskeletální. Definice osteoporózy by nám měla umožnit identifikovat všechny osoby se zvýšeným rizikem zlomenin. Pokud zahrneme do definice osteoporózy i nonskeletální rizikové faktory, pak se stává osteoporóza spíše syndromem než onemocněním. Řada lékařů se již ve své praxi tímto komplexním postupem řídí, ale tyto názory by měly být nějakým způsobem kodifikovány, aby jak lékaři, tak i poskytovatelé zdravotní péče mohli mluvit stejným „jazykem“.
Situace je zajímavá z akademického hlediska, asi podstatně méně z hlediska poskytovatelů a plátců zdravotní péče a jistě nesnadná pro lékaře v každodenní klinické praxi. Proto i úvahy směřují ke klinické diagnostice osteoporózy. Jak se s touto problematikou vypořádat z hlediska současného portfolia možných terapeutických postupů? Měli bychom jistě aplikovat širší individualizovanou rozvahu na základě medicíny založené na důkazech, evidence based medicine/EBM. Máme dnes, bohudík, řadu možných přípravků určených k „léčbě osteoporózy“. Máme několik možných mechanismů účinku. Problémem z hlediska EBM je, že řadě přípravků jsou v každodenní ambulantní praxi přičítány jaksi automaticky komplexní účinky na různé klinické situace. Ne všechny přípravky mají ale přitom data na léčbu žen postmenopauzálních i ve vysokých deceniích, zdaleka ne všechny přípravky mají data na snížení rizika zlomenin axiálního skeletu a současně i periferních zlomenin, především krčku femuru, některé přípravky postrádají dostatečně dlouhodobá data, existují přípravky fungující zřejmě dominantně na kost trabekulární a nikoli na kost kortikální, opravdu ne všechny přípravky mají data a indikaci na léčbu osteoporózy u mužů či GIOP. To všechno by mělo být zohledněno při individualizaci terapie pro konkrétního pacienta. Existuje jen několik větších histomorfometrických studií s párovými biopsiemi neřkuli provedenými head‑to‑head, ne všechny léky zajišťují zřejmě zcela fyziologickou mineralizaci kostí, začínají se objevovat některé, naštěstí nesmírně vzácné komplikace dlouhodobého podávání, vliv některých skupin na proces hojení v období bezprostředně po zlomenině je nejasný.
Pohled na stroncium ranelát optikou nového směřování osteologie
Na „opinion paper“ prof. Sirise navazuje zcela plynule další článek z letošního léta – review velké skupiny autorů vedené prof. Cooperem s názvem „Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters“. Týká se již zmiňovaných nonskeletálních rizikových faktorů. Stárnutí je nevyhnutelně spojené s tím, co autoři nazývají „musculosceletal decline“ a co my občas překládáme naši pacientům jako „nic se věkem nezlepšuje“. Panuje obecná shoda, že biologické stárnutí je doprovázeno sarkopenií, a my dnes víme, že nejde jen o samotné hodnocení stupně a vývoje sarkopenie, ale současně i o hodnocení funkční kapacity muskuloskeletálního systému. Sarkopenie a snížení výkonnosti stojí v centru frailty syndromu, který významně omezuje samostatnost našich pacientů a zhoršuje jejich prognózu, z hlediska osteologického zvyšuje riziko pádů a zlomenin. Sarkopenie by tedy měla mít svoji definici a měly by být stanoveny prahové hodnoty pro její hodnocení. Měly by proběhnout studie prokazující, že zvažovaný způsob intervence zlepšuje jak svalovou hmotu, tak i funkci. A konečně bychom měli prokázat, že tím vším dokážeme zlepšit i funkční kapacitu. Z tohoto hlediska nás čeká jistě ještě velmi dlouhá, ale i zajímavá a užitečná cesta.
Do třetice byla nyní v říjnu 2012, zatím on‑line, publikována nová doporučení pro diagnostiku a léčbu postmenopauzální osteoporózy IOF‑ESCEO. První byla zveřejněna v roce 1997, další v roce 2008. Kumulace poznatků z poslední doby vedla nyní k potřebě nového přehodnocení situace. Rozsáhlý 26stránkový dokument pokrývá oblast osteoporózy od epidemiologie přes diagnostiku až po terapeutická doporučení. Tabulka účinnosti jednotlivých užívaných terapeutických přípravků, publikovaná již v minulých doporučeních, byla nyní updatována do aktuální podoby (viz obr.).
Jaké je tedy postavení SR v kontextu současných pohledů na problematiku osteoporózy? Pohled do tabulky nových guidance potvrzuje, co jsme viděli již v minulé verzi. SR z hlediska EBM disponuje nesmírně širokým spektrem studií pro různé klinické situace. Především v oblasti snižování rizika periferních fraktur je situace spíše neutěšená a naše možnosti omezené, ale SR je osvědčeným a velmi bezpečným přípravkem, fungujícím i v této kritické oblasti. Nesmíme přitom zapomínat, že doporučení se týkají postmenopauzální osteoporózy. Ve vysokých deceniích, kde riziko nejnebezpečnějších a „nejdražších“ zlomenin proximálního femuru je nejvyšší, je zatím SR jedinou efektivní variantou. Optikou úvah o definici osteoporózy z článku Sirise a spol. je SR přípravkem pokrývajícím velmi široké spektrum různých typů pacientů a klinických situací – funguje u osob s osteopenií i osteoporózou, funguje bez ohledu na iniciální hodnoty obratu kostního, bez ohledu na hodnoty BMD, funguje bez ohledu na vstupní výsledky dotazníku FRAX, funguje, jak již bylo zmíněno, v různých věkových kategoriích, funguje u osob s osteoporózou i u osob s již manifestovanou osteoporózou a hlavně funguje na celý skelet; funguje v mnoha variantách klinických situací, ať již si pod pojmem „osteoporóza“ představíme cokoli. Nemáme tedy zatím možná jasný konsensus o tom, co si do budoucna budeme představovat pod pojmem osteoporóza, ale dokážeme léčit většinu možných představitelných kombinací implementovatelných klinických situací potenciálně zahrnutých do možné nové definice! S ohledem na téma článku Coopera a spol. je SR zatím jediným přípravkem používaným pro léčbu osteoporózy, hodnoceným pro různá stadia frailty syndromu. Ukázalo se, že SR funguje ve všech podskupinách klasifikace frailty syndromu „robust – intermediate – frail“ a největší efektivity z hlediska snižování rizika zlomenin bylo dosahováno právě u nejrizikovějších osob ze skupiny „frail“. U všech ostatních přípravků podobná data postrádáme. Od letošního jara je pak SR nově schválen i jako lék na osteoporózu u mužů.
Jakým směrem se může dále vyvíjet užívání SR? Velmi intenzivně jsou zkoumány možné pozitivní efekty SR na hojení zlomenin a fixaci kostních a stomatologických implantátů. Z poznatků o fungování SR v experimentech vznikla idea podávání SR osobám s osteoartrózou. V multicentrické ITT studii zahrnující 1 683 pacientů s primární symptomatickou artrózou kolene vedlo podávání SR k snížení progrese degradace chrupavek a omezení zužování kloubní štěrbiny. Z hlediska vývoje lékové formy by se v brzké době mohla objevit fixní kombinace SR s vitaminem D.
Zdroj: Medical Tribune