Studie fáze I zkoumající farmakokinetiku a farmakodynamiku AMG 479, protilátky proti receptoru 1 pro insulin‑like growth factor

S o u h r n

Cíl

Cílem studie bylo stanovení maximální tolerované dávky (maximum‑tolerated dose, MTD) a zhodnocení bezpečnosti, farmakokinetiky a průkazu protinádorové aktivity AMG 479, plně humánní monoklonální protilátky proti receptoru 1 pro insulin‑like growth factor (IGF‑1R).

Pacienti a metody

Pacientům s pokročilým solidním nádorem nebo non‑hodgkinským lymfomem byly podávány eskalující dávky AMG 479. Aplikovány byly intravenózně každé dva týdny (Q2W). Krevní vzorky byly vyšetřovány ke stanovení farmakokinetických parametrů a obsazení IGF‑1R na neutrofilech, pozitronová emisní tomografie s použitím fluordeoxyglukózy byla použita pro zhodnocení vlivu na nádorový metabolismus.

Výsledky

Padesáti třem pacientům bylo aplikováno 312 infuzí AMG 479 Q2W. Nejčastější toxicitou stupně 1 a 2 byly únava, trombocytopenie, horečka, vyrážka, zimnice a anorexie. Toxicita limitující dávku léčiva (tj. trombocytopenie 3. stupně se objevila u jednoho pacienta při dávce 20 mg/kg v průběhu 1. cyklu, dále byly také zaznamenány trombocytopenie 3. stupně (n = 8) a elevace aminotransferáz 3. stupně (n = 1), ale ne ve fázi eskalace dávky. Maximální plánovaná dávka 20 mg/kg byla bezpečně aplikována, MTD tedy nebylo dosaženo. Ve skupinách pacientů s dávkami 12 a 20 mg/kg byla pozorována vysoká míra vazby na IGF‑1R na neutrofilech a nárůst sérové IGF‑1 proti bazální hladině. Léčebná odpověď zahrnovala jednu trvající kompletní remisi (complet response, CR) a jednu nepotvrzenou parciální remisi (partial response, PR) u dvou pacientů s Ewingovým sarkomem/ primitivním neuroektodermálním nádorem (primitive neuroectodermal tumor, PNET), dále bylo dosaženo jedné PR a jedné minimální odpovědi u dvou pacientů s neuroendokrinními tumory. Pacient s Ewingovým sarkomem/PNET, u kterého byla dosažena CR, byl po 28 měsících léčby stále bez známek nemoci.

Závěr

AMG 479 může být bezpečně aplikována v dávce 20 mg/kg i.v. Q2W. Absence závažné toxicity, dosažení sérové koncentrace spojené z vysokou mírou vazby na IGF‑1R na neutrofilech a provokativní aktivita opravňují organizování dalších studií s tímto preparátem.

J Clin Oncol 27: 5800‑5807. © 2009 by American Society of Clinical Oncology

Úvod

Preklinická data z minulých dvou dekád naznačují existenci signální dráhy u nádorů spojené s receptorem 1 pro insulin‑like growth factor (IGF‑1R).1 Úspěch ve vývoji protinádorových léků cílených na receptorové tyrosinkinázy vedl k nedávnému obnovení zájmu o ovlivnění IGF‑1R. I když je IGF‑1R všudypřítomně exprimován v normálních tkáních a ve většině lidských maligních nádorů, preklinické modely ukazují, že některé IGF‑1R pozitivní nádorové buňky vykazují významnou citlivost k ovlivňování IGF‑1R a některé běžné malignity (karcinomy prsu a kolorekta) stejně jako vzácné tumory, např. Ewingův sarkom, mohou být k ovlivnění IGF‑1R citlivé.1‑6

AMG 479 je plně humánní monoklonální protilátka (IgG1) zaměřená na IGF‑1R. AMG 479 se váže k tomuto receptoru s distribučním koeficientem 0,33 nmol/l a inhibuje vazbu insulin‑like growth factor 1 (50% inhibiční koncetrace [inhibitory concentration, IC50], 0,53 nmol/l) a IGF‑2 (IC50, 0,59 nmol/l) potřebných k aktivaci receptoru.7 Protilátka nereagovala zkříženě s inzulinovým receptorem (insulin receptor, INSR), ani neinterferovala s vazbou inzulinu na INSR homodimery in vitro.7 AMG 479 in vitro silně inhibovala aktivaci IGF‑1R a in vitro i in vivo inhibovala proliferaci širokého spektra nádorových buněčných linií.8 Nadto, in vitro AMG 479 bránila aktivaci IGF‑1R u Ewingových buněk SK‑ES‑1 působení IGF‑1 (IC50, 4,1 nmol/l) a IGF‑2 (IC50, 0,2 nmol/l) a inhibovala růst subkutánních xenograftů SK‑ES‑1 u holých myší. Jednorázová léčba 300 μg AMG 479 myší s tumorem SK‑ES‑1 inhibovala autofosforylaci IGF‑1R na méně než 20 % bazální úrovně.8 AMG 479 se odlišuje od ostatních zkoumaných látek cílících na IGF‑1R tím, že silně inhibuje vazbu IGF‑2 a tím i fosforylaci IGF‑1R (data v archivu, Amgen, Thousands Oaks, CA).

Toxikologická zhodnocení u potkanů a primátů odhalila, že AMG 479 primárně způsobuje trombocytopenii, anémii, nárůst i ztrátu hmotnosti, stejně tak mikroskopické změny v játrech, ledvinách a ovariích (data v archivu, Amgen).

Popudem ke klinickému vývoji AMG 479 byly kritická role aktivace IGF‑1R u nádorů, dříve zmíněná bezpečnost a protinádorová aktivita AMG 479 v preklinických modelech. Hlavním cílem této první studie fáze I na lidech bylo stanovení maximální tolerované dávky (maximum‑tolerated dose, MTD) aplikované intravenózně každé 2 týdny (Q2W), toxicity, farmakokinetiky AMG 479 a předběžného průkazu protinádorové aktivity.

Pacienti a metody

Výběr pacientů

Pacienti vhodní pro studii měli histologicky verifikovaný solidní nádor, který byl refraktorní ke standardní léčbě nebo pro který neexistovala standardní léčba; věk ≥ 18 let; předpokládaná délka života ≥ 12 týdnů; stav výkonnosti (performance status, PS) 0 až 2 dle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); předchozí chemoterapie v odstupu ≥ 4 týdny (6 týdnů, pokud předcházel mitomycin C nebo deriváty nitrosourey); hemoglobin ≥ 90 g/l; absolutní počet neutrofilů ≥ 1500/μl; trombocyty ≥ 100 000/μl; kreatinin ≤ 1,5násobek horní hranice normy (upper limit of normal, ULN); billirubin ≤ 1,5 × ULN; AST a ALT ≤ 2,5 × ULN; absence gravidity; hemoglobin A1c méně než 8 %; glukóza nalačno méně než 160 mg/dl; v průběhu 1 roku před náborem prodělali trombózu nebo pokud vyžadovali antikoagulační léčbu, vyjma nízkodávkovaného warfarinu. Před zahájením léčby pacienti podepsali informovaný souhlas v souladu s příslušnou legislativou, resp. dle doporučení příslušné instituce.

Aplikace léku

Látka AMG 479 byla aplikována i.v. infuzí po dobu 1 až 2 hodin každé 2 týdny (Q2W). Počáteční dávka 1 mg/kg představovala jednu desetinu nejnižší dávky na kilogram váhy hlodavce nebo primáta z toxikologických studií, která ještě způsobila toxický účinek. Ve fázi eskalace dávky byly plánované dávky 1, 3, 10 a 20 mg/kg zkoumány v kohortách po třech pacientech. Pokud se u jednoho pacienta objevila toxicita limitující dávku léku (dose‑limiting toxicity, DLT, definovaná jako jakákoli toxicita v souvislosti s léčbou, stupeň ≥ 3), kohorta zkoumaných byla rozšířena na 6 pacientů. Maximální tolerovaná dávka byla definována jako dávka, při které se u méně než 33 % pacientů objevila DLT. Toxicita byla hodnocena podle National Cancer Institute Toxicity Criteria, verze 3. Eskalace dávek pokračovala, dokud nebylo dosaženo MDT nebo původně plánované dávky. Za účelem dosažení dalších dat o bezpečnosti bylo ve fázi rozšiřování studie celkem 48 pacientů (včetně 8 pacientů s diabetem) rozděleno v poměru 1 : 1 do dvou skupin s dávkami 20 mg/kg (nejvyšší tolerovaná dávka) a 12 mg/kg (střední dávka).

Pacientům byla látka AMG 479 aplikována ve dnech 1, 15 a 29, poté následovala 28denní pauza. Pokud nebyla pozorována žádna DLT, byla znovu zahájena aplikace AMG 479 v intervalu Q2W v den 57 u těch pacientů, kteří dosáhli objektivní léčebné odpovědi, tj. kompletní remise (complete response, CR) nebo parciální remise (partial response, PR) nebo stabilizace onemocnění. Zhodnocení léčebné odpovědi bylo prováděno každých 8 týdnů pomocí výpočetní tomografie (computed tomography, CT) nebo magnetické rezonance (magnetic resonance, MR). Pacienti pokračovali v léčbě Q2W do progrese, netolerovatelných nežádoucích účinků, nebo pokud odmítli další léčbu.

Vyšetření před zahájením léčby a sledování

Vyšetření před zahájením léčby představovala kompletní anamnézu, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření zahrnující krevní obraz s diferenciálním rozpočtem bílých krvinek, biochemické vyšetření (ionty + vápník, urea, kreatinin, kyselina močová, glukóza, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza, ALT, AST, nepřímý bilirubin, celková bílkovina, albumin, cholesterol a triglyceridy), vyšetření moči, EKG, příslušné zobrazovací vyšetření a vhodné nádorové markery. V průběhu léčby byli pacienti radiologicky přešetřováni každých 8 týdnů. Léčebná odpověď byla vyhodnocována dle RECIST (Responce Evaluation Criteria in Solid Tumours), verze 1.

Krevní obraz a biochemie byly vyšetřovány jedenkrát týdně, glukóza nalačno byla vyšetřována ve dnech 1, 5, 11 (u diabetiků), 15, 29 a 57, krevní obraz byl též vyšetřen v den 2. Cholesterol a růstový hormon, hemoglobin A1c a inzulin byly vyšetřovány vždy nalačno ve dnech 1, 29 a 50 a poté každých 8 týdnů.

Sérologické měření protilátek proti humánním protilátkám

Sérum ke stanovaní anti‑AMG 479 protilátek bylo hodnoceno před aplikací v týdnech 1, 5 a 9 a poté každých 8 týdnů. Detekce anti‑AMG 479 protilátek byla prováděna pomocí validované imunoassaye. Vzorky s pozitivním záchytem anti‑AMG 479 protilátek byly pro potenciální neutrali zační schopnost hodnoceny na buněčných assayích (data supplementum, dostupné jen online).

Hodnocení farmakokinetiky

Vzorky krve byly odebrány v den 1 (před podáním dávky a půl a jednu hodinu po podání infuze); den 2, 3, 5, 8 a 11; v den 15 (před podáním dávky a jednu hodinu po podání infuze); v den 29 (před podáním dávky a půl a jednu hodinu po podání infuze); den 30, 31, 33, 36, 39, 43 a 50; den 57, 13. týden a 17. týden (před podáním dávky); každých 8 týdnů poté; a 4 nebo 8 týdnů po ukončení léčby AMG 479. Detekce AMG 479 v séru je popsána (data supplementum, dostupné pouze online). Sérové farmakokinetické parametry byly odhadnuty pomocí bezkompartmentových metod WINNonlin (Scientific Consultant, Apex, NC) Professional (Verze 5.1.1; Pharsight, Mountain View, CA). Dávková proporcionalita byla stanovena pomocí jednocestné variační analýzy pro maximum zachycené sérové koncentrace vztažené k dávce a logaritmicky transformované a dále dle AUC (plocha pod křivkou koncentrace v čase). Statistická významnost faktoru dávky byla stanovena na α = 0,05.

Hodnocení farmakodynamiky

Farmakodynamika byla stanovena měřením obsazení IGF‑1 receptorů neutrofilů před a po léčbě AMG 479 a měřením hladiny IGF‑1 v séru před a po léčbě AMG 479. Vzorky krve byly odebrány v den 1 (před podáním dávky), 3, 8, 15 (před podáním dávky), 29 (před podáním dávky), 50 a dále každých 8 týdnů.

Měření obsazení IGF‑1 receptorů na neutrofilech

Receptory IGF‑1 byly detekovány fykoerytrinem, značenou protilátkou proti IGF‑1R, TQ59 (Amgen), plně humánní monoklonální protilátkou, která soutěží s AMG 479 o vazbu na receptor IGF‑1, a tudíž umožňuje měřit obsazení IGF‑1R AMG 479 (data supplementum, dostupné pouze online).

Měření IGF‑1 hladiny v séru

Hladiny IGF‑1 byly měřeny v séru (data supplementum, dostupné pouze online) a jsou uváděny jako průměr ± standardní odchylka průměru (normalizované na vstupní hodnoty) u kohorty s 20 mg/kg.

Výzkumná molekulárně genetická analýza pacientů odpovídajících na léčbu

U pacientů s Ewingovým sarkomem/primárním neuroektodermálním tumorem (Ewing/PNET – primitive neuroectodermal tumor) byla dostupná archivovaná nádorová tkáň vyšetřena pomocí flurescenční in situ hybridizace (FISH)9 na přítomnost translokace genu EWSR1, a to buď FLI1, tj. t(11;22) (q24;q12) mutace, nebo ERG, tj. t(21;22)(q22;q12) mutace. Vzorky pacientů, ve kterých byla prokázána translokace, byly vyšetřeny pomocí RT‑PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction – reverzní transkriptové polymerázové řetezové reakce) k posouzení zlomového bodu hybridních transkriptů EWS‑FLI1 a EWS‑ERG, jak již bylo popsáno výše.9 Dále bylo provedeno imunohistochemické vyšetření exprese IGF‑1R, jak již bylo popsáno výše.10

Výsledky

Celkové výsledky

Celkem 53 pacientům, jejichž charakteristiky jsou uvedeny v tab. 1, bylo celkově aplikováno 312 i.v. infuzí AMG 479 v dávkách, které stoupaly od 1 až do 20 mg/kg. Medián podaných infuzí pacientovi byl 3 (rozptyl 1–37). Jednomu z pacientů léčených ve fázi rozšiřování studie při dávce 20 mg/kg byla dávka redukována na 12 mg/kg z důvodu trombocytopenie 3. stupně. U pacientů, kteří vstoupili do studie s dávkami 1, 3 a 10 mg/kg (n = 3 pro každou dávku), nebyly pozorovány žádné DLT. Jedna DLT (trombocytopenie 3. stupně) byla zaznamenána během podávání první série sedmi pacientům v dávce 20 mg/kg ve fázi rozšiřování studie. MTD nebyla stanovena. Maximální plánovaná dávka 20 mg/kg i.v. Q2W byla považována za tolerovatelnou.

Nežádoucí účinky

Hematologická toxicita. Hlavní hematologickou toxicitou byla lehká anémie a časná (tj. vznikající den 2 a 3), přechodná, reverzibilní trombocytopenie (tab. 2). Trombocytopenie 3. stupně související s podáním AMG 479 se vyskytla u 8 pacientů: u 4 pacientů s dávkou 12 mg/kg (u jednoho z nich probíhala první série, s nadirem destiček 23 000/μl) a u 4 pacientů s dávkou 20 mg/kg (u dvou z nich probíhala první série, u jednoho z nich byla zaznamenána již dříve zmiňovaná DLT, která vznikla v průběhu fáze rozšíření studie). U jednoho těžce chemoterapií předléčeného pacienta s Ewingovým sarkomem/PNET se rozvinula během léčby pancytopenie, vyšetření kostní dřeně potvrdilo sekundární myelodysplazii související s předchozí cytotoxickou chemoterapií.

Nehematologická toxicita. Nehematologická toxicita byla většinou mírná (tab. 2). Nejčastějšími nežádoucími projevy souvisejícími s AMG 479 byly únava, horečka, vyrážka, zimnice a nechutenství.

U jednoho pacienta byl zaznamenán 2. stupeň zvýšení aminotransferáz po podání první infuze a přechodný 3. stupeň zvýšení aminotransferáz po podání druhé infuze; jaterní biopsie odhalila mírnou eozinofilní infiltraci.

U tří pacientů se vyvinuly laboratorní známky hypotyreózy (tj. zvýšení TSH; všechny se vyskytly při dávkách 12 nebo 20 mg/kg a byly léčeny substitucí.

V populaci pacientů bez diabetu (n = 50) byla zaznamenána hyperglykémie u tří při dávce 12 mg/kg a u dvou při dávce 20 mg/kg; dva z těchto pacientů vyžadovali zahájení léčby inzulinem nebo PAD (perorální antidiabetika). U pacientů s preexistujícím diabetem (n = 3) došlo u dvou k výrazné dekompenzaci, která vyžadovala úpravu léčby dibetu; jeden z těchto pacientů prodělal diabetickou ketoacidózu, která však byla způsobena poruchou funkce inzulinové pumpy. Hladina hemoglobinu A1c studované populace jako celku se výrazně v čase změnila.

Zhodnocení sérologického vyšetření lidských antihumánních protilátek

U jednoho pacienta ve skupině s dávkou 10 mg/kg byly zjištěny v 9. týdnu anti‑AMG 479 vazebné protilátky. Dva pacienti měli preexistující nízkou hladinu zkříženě reagujících protilátek proti AMG 479, ale tyto protilátky již nebyly detekovatelné po aplikaci AMG 479. U žádného pacienta se neobjevily neutralizační protilátky.

Farmakokinetická analýza

Všichni pacienti měli měřitelné koncentrace látky AMG 479. Farmakokinetické parametry a koncentrační profily v závislosti na čase jsou zpracovány v tab. 3 a obr. A1 (v příl., pouze online). Parametry odrážející expozici k látce AMG 479 (tj. maximální zjištěná sérová koncentrace a AUCτ) rostly proporcionálně s dávkou od 1 do 20 mg/kg, což naznačuje, že vychytávání látky na cílových receptorech v tomto dávkovém rozmezí nehrálo významnou roli na koncentraci. Průměrná systémová clearance látky a poločas vylučování se pohybovaly v rozmezí od 8,6 do 15,3 ml/kg/d, resp. 7 až 11 dní. Byla pozorována pouze minimální akumulace látky. U pacienta ze skupiny s dávkou 10 mg/kg, u kterého se vyvinuly anti‑AMG 479 vazebné protilátky v týdnu 9, byly hodnoty AUCτ podobné po první a třetí dávce.

Farmakodynamická analýza

Obsazení IGF‑1R na neutrofilech. AMG 479 redukovalo barvení kompetující protilátkou (tj. TQ59) v závislosti na míře expozice, což signalizuje, že IGF‑1R epitop na cirkulujících neutrofilech již nebyl pro vazbu k dispozici (obr. 1A). Nebyl pozorován žádný rozdíl v míře obsazení IGF‑1R v závislosti na čase nezávisle na koncentraci AMG 479 (data neuvedena).

Hodnota cirkulující IGF‑1 a ostatních sérologických markerů. Analyzovali jsme vliv AMG 479 na hodnotu sérového IGF‑1 v průběhu času u pacientů, kteří dostali látku AMG 479 v dávce 20 mg/kg. Hodnoty IGF‑1 signifikantně rostly nad výchozí úroveň po první dávce AMG 479 a vrcholily 8 dní po podání. Hodnoty IGF‑1 zůstávaly po pokračujících aplikacích relativně konstantní a signifikantně zvýšené proti výchozí hodnotě (obr. 1B). Zhodnocení hodnoty růstového hormonu a inzulinu neodhalilo žádné změny v průběhu času v závislosti na dávkách.

Protinádorový účinek

Jeden pacient s Ewingovým sarkomem/PNET vycházejícím z měkkých tkání měl rychlou odpověď na aplikaci AMG 479 a dosáhl parciální remise v den 8 podle PET‑CT (positron emission tomography – pozitronová emisní tomografie) a ta byla potvrzena dosažením CR v den 57 (obr. 2). Tento pacient byl dříve léčen pěti chemoterapeutickými režimy a zůstal v kompletní remisi 30 měsíců po zahájení léčby. Další pacient s Ewingovým sarkomem/ PNET dospěl k PR, ale u něj byla léčba ukončena pro rozvoj myelodysplastického syndromu. Dalších deset pacientů s histologicky prokázaným Ewingovým sarkomem/PNET bylo zařazeno do fáze rozšiřování studie, ale u nikoho nebylo dosaženo léčebné odpovědi.

Obrázek 2. Pacient odpovídá na léčbu AMG 479. Snímek z výpočetní tomografie (computed tomography, CT) znázorňuje nádorovou masu v levé plíci a metastázy v pravé plíci na začátku (A), (B) v den 50 (s radiologickou kompletní remisí) a v den 80 (C). PET‑CT (positron emission tomography – pozitronová emisní tomografie) ukazuje plicní metastázy na počátku (D), v den 8 (E) a v den 50 (F).

Molekulárně genetické parametry pacientů s Ewingovým sarkomem/ PNET byly vyšetřeny pomocí FISH a reverzní transkriptové polymerázové řetezové reakce. Pacient s dosaženou CR měl translokaci t(11;22)(q24;q12) (obr. 3A) s produktem fúzního genu EWS‑FLI1 typu I (exon 7/exon 6; obr 3B), imunohistochemická analýza plicní metastázy u něj prokázala expresi IGF‑1R (obr. 3C).

Pacient s dosaženou PR měl prokázaný produkt fúze EWS‑FLI1 typu III (exon 10/exon 6). Jeden pacient, který měl přechodnou změnu v metabolické aktivitě tumoru dle pozitronové emisní tomografie‑CT, měl smíšené EWS‑FLI1 fúzní produkty, zahrnující EWS‑FLI1 exon 7/exon 6, exon 7/exon 7 a exon 7/exon 8. Naproti tomu pacient s fúzním produktem EWS‑FLI1 typu II (exon 7/exon 5) progredoval na léčbě bez jakéhokoliv průkazu protinádorového účinku. Další tři pacienti s histologickou diagnózou Ewingův sarkom/ PNET neměli průkaz fúzních produktů typů I, II, III a na léčbu neodpověděli.

Dva z pěti pacientů s metastatickým neuroendokrinním nádorem měli prokázanou protinádorovou odpověď, u jednoho bylo dosaženo PR, u jednoho minimální odpovědi. Dvaašedesátiletý pacient, u kterého bylo dosaženo PR, byl léčen 21 měsíců do progrese onemocnění; pacient s dosaženou minimální odpovědí zůstal na studiové léčbě po dobu 2,25 let.

Diskuse

AMG 479 představuje jednu z látek cílených na IGF‑1R, které jsou současně v klinickém vývoji. Aktivace IGF‑1R byla popsána u řady malignit a ovlivňuje proliferaci a přežití nádorových buněk. I když byla pozorována aktivace receptoru, nebyly popsány mutace ani amplifikace genu kódujícího IGF‑1R.

V této studii byla látka AMG 479 dobře tolerována a bezpečně bylo dosaženo nejvyšší plánované dávky 20 mg/kg. Výskyt přechodné trombocytopenie odpovídal preklinickému stanovení toxicity. V případě aplikace dvou nejvyšších aplikovaných dávek se objevily mírné projevy nehematologických nežádoucích účinků, které zahrnovaly únavu, horečku, vyrážku, zimnici a anorexii, z nichž žádná nebyla natolik vážná, aby ovlivnila dávku léčiva.

Byly dále pozorovány dva případy metabolické/endokrinní toxicity, které zahrnovaly hyperglykémii (nízká incidence ve srovnání s dřívějšími studiemi s anti‑IGF‑1R léky) a hypotyreózu.11 Přesto, že je extracelulární doména IGF‑1R a INSR zhruba z 50 % shodná, v neklinických experimentech nebyla prokázána vazba AMG 479 na INSR ani blokování INSR receptoru látkou AMG 479. 7

Mimo to byl do rozšiřovací fáze studie povolen vstup tří pacientů s diabetem. Bezpečnost AMG 479 byla demonstrována u pacientů s pre‑existujícím kompenzovaným diabetem. Hypotyreóza u dřívější anti‑IGF‑1R terapie popsána nebyla. Byly pozorovány změny v hladině růstových hormonů, zda to však způsobuje pozorované změny ve funkci štítné žlázy, o tom se pouze spekuluje.

Farmakokinetické a farmakodynamické údaje ukazují, že režimy s aplikacemi 12 mg/kg a 20 mg/kg Q2W jsou slibné. Nejnižší změřené hladiny AMG 479 byly vyšší než 90% inhibiční koncentrace získaná z modelu na xenograftech, dále byla pozorována vysoká míra obsazení neutrofilů. Průměrný eliminační poločas (9 dní) ukazuje, že k udržení dostatečné hladiny jsou vhodné dávky ≥ 12 mg/kg Q2W nebo 18 mg/kg každé 3 týdny.

Míra obsazení receptorů na neutrofilech ukazuje, že se AMG 479 váže na IGF‑1R v závislosti na expozici. Je ale třeba dodat, že se míra obsazení IGF‑1R stanovovala na cirkulujících buňkách, kdežto obsazení IGF‑1R v nádorové tkáni může záviset na dalších faktorech, např. na lokální koncentraci a lokální aktivitě látky. Dále je potřeba zdůraznit, že tato assay nerozliší receptor, který byl internalizován, a tím pádem nebyl dále přístupný, od rereceptoru, který zůstává na povrchu, ale je blokován AMG 479. Aplikace 20 mg/kg AMG 479 vedla k nárůstu hladiny IGF‑1. Tento efekt přetrvával v průběhu celé léčby (i v případě měření u nejnižších hladin AMG 479), což naznačuje, že míra obsazení receptorů při dávce 20 mg/kg AMG 479 byla dostatečná k tomu, aby působila signifikantní a trvající ovlivnění vazby ligandu na receptor. Pravděpodobným mechanismem, kterým AMG 479 ovlivňuje IGF‑1 homeostázu, je inhibice IGF‑1R v hypofýze. Inhibice IGF‑1R může omezovat negativní zpětnou vazbu IGF‑1R na sekreci růstového hormonu, což může vést k nárůstu hladiny růstového hormonu a tak i IGF‑1.12

IGF‑1R je téměř univerzálně exprimován u Ewingova sarkomu, který většinou nese chromosomální translokace vedoucí k expresi fúzního proteinu složeného z N‑terminální oblasti EWSR1 genu (kódující nukleární protein pro specifické promotory) na chromosomu 22q12 s C‑terminální oblastí ETS transkripčního faktoru typicky FLI1 na chromosomu 11q24 nebo ERG na chromosomu 21q22.13,14 Translokace EWS‑FLI 1 vede k tvorbě hybridní mRNA a fúzních proteinů aktivujících autokrinní IGF signalizaci, včetně overexprese IGF‑1 a ‑2 a snížení tvorby proteinů vázajících IGF. 15‑17 Kromě toho bylo popsáno sedm různých zlomových oblastí na DNA, které vedou k tvorbě různých fúzních EWS‑FLI1 proteinů. Různé zlomové oblasti na DNA ovlivňují agresivitu a schopnost metastazování v preklinických modelech a prognózu v klinických studiích. 18‑21

Trvalá CR u jednoho pacienta s Ewingovým sarkomem/PNET refrakterním na chemoterapii je podnětná. Molekulární charakteristika pacientů s Ewingovým sarkomem/PNET v této studii ukazuje dva důležité body. Zaprvé, citliví pacienti měli translokaci t(11;22)(q24;q12) a EWS‑FLI1 fúzní produkt, který obsahoval FLI1 exon 6 zlomový bod; pacient s trvalou CR měl typ I fúzního produktu EWS‑FLI1. Zadruhé, většina dospělých pacientů, která vstu‑ povala do této studie fáze I s histologickou diagnózou Ewingova sarkomu/PNET, neměla prokázanou nejčastější translokaci (tj. typ I), popisovanou u pediatrických pacientů. 18 Tento druhý bod může mít význam pro studie fáze II IGF‑1R u Ewingova sarkomu/PNET u dospělých a dětských pacientů; histologická diagnóza a průkaz translokace EWSR1 pouze metodou FISH nemusí být optimální k výběru pacientů a další molekulární zhodnocení specifického fúzního produktu může být rozhodující. Hodnocení IGF‑1R léčby ve fázi II u pacientů s Ewingovým sarkomem/PNET jistě dodatečně pomůže určit hladinu aktivity a molekulární známky aktivity.

Závěrem, látka AMG 479 může být bezpečně aplikována pacientům s pokročilým nádorovým onemocněním do výše dávek až 20 mg/kg i.v. Q2W. Takto dávkovaná AMG 479 dosáhne sérových koncentrací, které docílí vysoké vazby na IGF‑1R a prokazují slibnou aktivitu monoterapie. Probíhají klinické studie, které by měly přispět k určení odpovědi na léčbu AMG 479 u různých typů neoplazií, včetně Ewingova sarkomu/PNET a nalézt molekulární kritéria, která charakterizují odpověď na cílenou vazbu na IGF‑1R.

Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Všichni autoři vyplnili toto prohlášení; následující autoři udali finanční nebo
jiný zájem, který je relevantní pro látku posuzovanou v tomto článku. Určité
vztahy označené písmenem „U“ jsou ty, za něž nebyla obdržena žádná kompenzace;
vztahy označené písmenem „C“ byly kompenzovány. Pro detailní
popis kategorií prohlášení nebo pro více informací o politice střetu zájmů
ASCO odkazujeme čtenáře na Autor Disclosure Declaration a kapitolu
Disclosures of Potential Conflicts of Interest v informacích pro autory.
Zaměstnání nebo vedoucí pozice: Ian McCaffery, Amgen (C); Kevin S.
Gorski, Amgen (C); Min Zhu, Amgen (C); Hongjie Deng, Amgen (C);
Greg Friberg, Amgen (C) Funkce konzultanta nebo poradce: Anthony
W. Tolcher, Amgen (U) Vlastnictví akcií: Ian McCaffery, Amgen; Kevin
S. Gorski, Amgen; Min Zhu, Amgen; Hongjie Deng, Amgen; Greg Friberg,
Amgen Honoráře: Nikdo Financování výzkumu: Anthony W.
Tolcher, Amgen, sanofi‑aventis, Roche; Amita Patnaik, sanofi‑aventis,
Roche; Kyriakos Papadopoulos, sanofi‑aventis, Roche Znalecký posudek:
Nikdo Jiné odměny: Nikdo

Podíl autorů na článku
Koncepce a návrh: Anthony W. Tolcher, Ian McCaffery, Min Zhu, Hongjie
Deng, Greg Friberg, John Sarantopoulos, Igor Puzanov
Zajištění studijních materiálů nebo pacientů: Anthony W. Tolcher,
John Sarantopoulos, Amita Patnaik, Kyriakos Papadopoulos, Chia‑Chi
Lin, Jordi Rodon, Barbara Murphy, Bruce Roth, Brianne Kaiser, Igor
Puzanov
Sběr a kompletace dat: Anthony W. Tolcher, Ian McCaffery, Kevin S.
Gorski, Brianne Kaiser, Min Zhu, Hongjie Deng, Greg Friberg
Analýza a interpretace dat: Anthony W. Tolcher, Ian McCaffery, Kevin
S. Gorski, Brianne Kaiser, Min Zhu, Hongjie Deng, Greg Friberg
Psaní rukopisu: Anthony W. Tolcher, Ian McCaffery, Kevin S. Gorski,
Brianne Kaiser, Min Zhu, Hongjie Deng, Greg Friberg, John Sarantopoulos,
Amita Patnaik, Kyriakos Papadopoulos, Chia‑Chi Lin, Jordi Rodon,
Barbara Murphy, Bruce Roth, Brianne Kaiser, Igor Puzanov
Konečné schválení rukopisu: Anthony W. Tolcher, John Sarantopoulos,
Amita Patnaik, Chia‑Chi Lin, Jordi Rodon, Barbara Murphy, Bruce
Roth, Ian McCaffery, Brianne Kaiser, Min Zhu, Hongjie Deng, Greg Friberg,
Igor Puzanov

Literatura
1. Pollak MN, Perdue JF, Margolese RG, et al:
Presence of somatomedin receptors on primary
human breast and colon carcinomas. Cancer Lett
38:223‑230, 1987
2. Yee D, Favoni RE, Lebovic GS, et al: Insulin-like
growth factor I expression by tumors of neuroectodermal
origin with the t(11;22) chromosomal translocation:
A potential autocrine growth factor. J Clin
Invest 86:1806‑1814, 1990
3. Ellis MJ, Singer C, Hornby A, et al: Insulin‑like
growth factor mediated stromal‑epithelial interactions
in human breast cancer. Breast Cancer Res Treat
31:249‑261, 1994
4. Hirschfeld S, Helman L: Diverse roles of
insulin‑like growth factors in pediatric solid tumors.
In Vivo 8:81‑90, 1994
5. LeRoith D, Werner H, Neuenschwander S, et
al: The role of the insulin‑like growth factor‑I receptor
in cancer. Ann N Y Acad Sci 766:402‑408, 1995
6. Scotlandi K, Benini S, Nanni P, et al: Blockage
of insulin‑like growth factor‑I receptor inhibits the
growth of Ewing’s sarcoma in athymic mice. Cancer
Res 58:4127‑4131, 1998
7. Beltran PJ, Mitchell P, Chung Y‑A, et al: AMG
479, a fully human anti–insulin‑like growth factor
receptor type I monoclonal antibody, inhibits the
growth and survival of pancreatic carcinoma cells.
Mol Cancer Ther 10.1158/1535‑7163.MCT‑08‑1171
[epub ahead of print on April 14, 2009]
8. Moody G, Mitchell P, Cajulis E, et al: AMG
479, a fully human anti IGF‑1 receptor monoclonal
antibody, is efficacious against Ewing sarcoma and
osteosarcoma xenografts. Presented at the 19th
International EORTC‑NCI‑AACR Conference on
Molecular Targets and Cancer Therapeutics, October
22‑26, 2007; San Francisco, CA, American Association
for Cancer Research Meeting Abstracts 2007
(abstr A64)
9. Qian X, Jin L, Shearer BM, et al: Molecular
diagnosis of Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal
tumor in formalin‑fixed paraffin‑embedded
tissues by RT‑PCR and fluorescence in situ hybridization.
Diagn Mol Pathol 14:23‑28, 2005
10. Rocchi P, So A, Kojima S, et al: Heat shock
protein 27 increases after androgen ablation and
plays a cytoprotective role in hormone‑refractory
prostate cancer. Cancer Res 64:6595‑6602, 2004
11. Haluska P, Shaw HM, Batzel GN, et al: Phase
I dose escalation study of the anti insulin‑like growth
factor‑I receptor monoclonal antibody CP‑751,871 in
patients with refractory solid tumors. Clin Cancer Res
13:5834‑5840, 2007
12. Berelowitz M, Szabo M, Frohman LA, et al:
Somatomedin‑C mediates growth hormone negative
feedback by effects on both the hypothalamus
and the pituitary. Science 212:1279‑1281, 1981
13. Burchill SA: Ewing’s sarcoma: Diagnostic,
prognostic, and therapeutic implications of molecular
abnormalities. J Clin Pathol 56:96‑102, 2003
14. Janknecht R: EWS‑ETS oncoproteins: The
linchpins of Ewing tumors. Gene 363:1‑14, 2005
15. Toretsky JA, Kalebic T, Blakesley V, et al: The
insulin‑like growth factor‑I receptor is required for
EWS/FLI‑1 transformation of fibroblasts. J Biol Chem
272:30822‑30827, 1997
16. Toretsky JA, Steinberg SM, Thakar M, et al:
Insulin‑like growth factor type 1 (IGF‑1) and IGF
binding protein‑3 in patients with Ewing sarcoma
family of tumors. Cancer 92:2941‑2947, 2001
17. Prieur A, Tirode F, Cohen P, et al: EWS/FLI‑1
silencing and gene profiling of Ewing cells reveal
downstream oncogenic pathways and a crucial
role for repression of insulin‑like growth factor
binding protein 3. Mol Cell Biol 24:7275‑7283, 2004
18. Khoury JD: Ewing sarcoma family of tumors.
Adv Anat Pathol 12:212‑220, 2005
19. Gonzalez I, Vicent S, de Alava E, et al:
EWS/FLI‑1 oncoprotein subtypes impose different
requirements for transformation and metastatic
activity in a murine model. J Mol Med 85:1015‑1029,
2007
20. de Alava E, Kawai A, Healey JH, et al: EWSFLI1
fusion transcript structure is an independent determinant
of prognosis in Ewing’s sarcoma. J Clin Oncol
16:1248‑1255, 1998
21. Zoubek A, Dockhorn‑Dworniczak B, Delattre
O, et al: Does expression of different EWS chimeric
transcripts define clinically distinct risk groups of
Ewing tumor patients? J Clin Oncol 14:1245‑1251,
1996

Zdroj: Journal of Clinical Oncology