Studie HYVET a HYVET-COG Léčba hypertenze a ovlivnění kognitivních schopností velmi starých hypertoniků

Souhrn

Dosud nebylo známo, zda léčba hypertenze velmi starých osob přináší příznivé účinky. Studie HYVET představuje první prospektivní, dvojitě zaslepenou studii hodnotící účinnost antihypertenzní léčby v této věkové skupině (80 let a více). Celkem bylo randomizováno 3 845 pacientů v průměrném věku 83,6 let, na aktivně léčenou skupinu a na placebovou skupinu. Průměrný krevní tlak vsedě před zahájením léčby činil 173,0/90,8 mm Hg. Aktivní léčbu tvořil retardovaný indapamid v dávce 1,5 mg. K aktivní léčbě mohl být přidán perindopril v dávce 2 mg nebo 4 mg, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku < 150/< 80 mm Hg. Po dvou letech trvání studie byl průměrný krevní tlak vsedě v aktivně léčené skupině nižší o 15,0/6,1 mm Hg oproti placebové skupině. Cílových hodnot krevního tlaku < 150/< 80 mm Hg bylo dosaženo u téměř 50 % pacientů. Studie HYVET byla předčasně přerušena z etických důvodů nezávislou komisí pro monitoraci dat po mediánu léčby 1,8 let pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod ve prospěch aktivně léčené skupiny. Celková mortalita byla významně snížena o 21 % (p = 0,02), výskyt fatálních cévních mozkových příhod o 39 % (p = 0,045) a incidence srdečního selhání o 64 % (p < 0,001). Léčba byla velmi dobře snášena a výskyt nežádoucích účinků byl menší než v placebové skupině. Studie HYVET přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která je založena na indapamidu (s prodlouženým uvolňováním), ke které byl u více než 70 % pacientů přidán perindopril, přináší výrazně příznivý účinek těmto nemocným a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, snížení fatálních cévních mozkových příhod a snížení incidence srdečního selhání. Výsledky však nejsou platné pro všechny pacienty starší 80 let. Do studie byla zařazena "zdravější" část populace, jen 11,8 % souboru v tomto věku mělo současné kardiovaskulární onemocnění. Studie HYVET-COG, součást studie HYVET, řešila otázku vztahu mezi léčbou hypertenze a poklesem kognitivních schopností a výskytem demence. Ukázala, že aktivní léčba hypertenze velmi starých osob vede k trendu zmenšení poklesu kognitivních schopností a trendu poklesu výskytu demence. Tyto poklesy nedosáhly statistické významnosti především proto, že studie musela být předčasně přerušena pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod. Metaanalýza čtyř studií řešících otázku prevence vzniku demence v primární nebo sekundární prevenci však ukázala, jak lze léčbou hypertenze významně snížit výskyt demence.

Klíčová slova: hypertenze velmi starých osob
- studie HYVET
- léčba hypertenze
- prevence demence
- HYVET-COG

Summary

Until recently, it was not known whether treatment of hypertension in the very elderly had any beneficial effects. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) is the first prospective, double-blind trial assessing the efficacy of antihypertensive therapy in this age group (80 years and older). Overall, 3,845 patients with a mean age of 83.6 years were randomized either to a group receiving active therapy or one receiving placebo. The mean sitting blood pressure prior to therapy initiation was 173.0/90.8 mmHg. Active therapy included indapamide SR at a dose of 1.5 mg. Perindopril at doses of 2 mg or 4 mg could be added to active therapy in cases where the target blood pressure levels of < 150/< 80 mmHg had not been achieved. Two years after the trial, the mean sitting blood pressure in the active-treatment group was 15.0/6.1 mmHg lower compared with that of the placebo group. The target BP levels of < 150/< 80 mmHg were achieved in almost 50% of patients. HYVET was terminated prematurely for ethical reasons by an independent data monitoring committee after a median duration of therapy of 1.8 years on grounds of a significant diff erence in total mortality and in the incidence of fatal stroke in favor of the active-treatment group. Total mortality decreased significantly by 21% (p = 0.02), the incidence of fatal stroke by 39% (p = 0.045), and the incidence of heart failure by 64% (p < 0.001). Treatment was tolerated very well, and the incidence of side eff ects was lower compared with the placebo group. HYVET has furnished crucial evidence that indapamide (sustained-release)-based treatment of hypertension in the very old, with perindopril as add-on therapy in over 70% of patients, has an appreciably beneficial eff ect in the very old hypertensives and results in a reduced risk of all-cause death, a decrease in fatal stroke, and a decreased incidence of heart failure. The HYVET-COG study which forms part of the HYVET study was focused on the issue of the relation between the treatment of hypertension and cognitive decline and the incidence of dementia. The study has shown that treatment of hypertension in very old people results in a trend towards a less cognitive decline and towards lower incidence of dementia. The above decrease has not attained statistical significance mainly because of the fact that the study had to be prematurely interrupted for a significant diff erence in overall mortality and in the incidence of fatal cerebrovascular events. However, meta-analysis of the four studies focussing the issue of prevention of dementia within primary or secondary prevention showed the capacity of hypertension treatment to significantly decrease the incidence of dementia..

Key words: hypertension in the very elderly
- HYVET study
- treatment of hypertension
- prevention of dementia
- HYVET-COG

__________________________________________________________________________________________________________________

Věkový limit léčby hypertenze?

Dosud neexistovaly doklady o účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie hypertenze osob ve věkové skupině nad 80 let. Do studie izolované systolické hypertenze Syst-Eur byli zahrnuti nemocní ve věkové skupině 60 let a více. Tato studie nenalezla jasný vztah mezi věkem a léčebným účinkem na součet fatálních a nefatálních kardiovaskulárních komplikací, i když existoval trend k menšímu účinku na fatální příhody se stoupajícím věkem. Existovala shoda v tom, že pokud je hypertenze zjištěna např. v 6. nebo 7. životní dekádě, neukončíme podávání této léčby po dosažení věku 80 let, ale pokračujeme v ní. Naprosto nejasná však byla otázka, zda u nemocných s hypertenzí zjištěnou ve věku 80 let a vyšším máme antihypertenzní léčbu zahajovat. Gueyffier a spol. 19991 provedli metaanalýzu údajů o léčbě hypertoniků ve věkové skupině 80 let a starších. Do této metaanalýzy zařadili nemocné v tomto věku za hrnuté v jiných studiích antihypertenzní léčby starších osob.

Výsledky této metaanalýzy ukázaly, že léčba hypertenze velmi starých osob (80letých a starších) by sice mohla vést k významnému snížení cévních mozkových příhod o 36 %, snížila by významně i výskyt srdečního selhání, ale na druhé straně by celková mortalita nebyla významně ovlivněna, naopak byl pozorován trend ke zvýšení celkové mortality o 14 % (p = 0,05).

Bulpitt a spol. provedli pilotní studii léčby hypertenze u velmi starých osob. Pilotní mezinárodní studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) zahrnovala 1 283 velmi starých hypertoniků (? 80 let, průměrný věk činil 83,7 let). Průměrný výchozí krevní tlak byl 180,9 až 181,5/99,5-99,6 mm Hg. Krevní tlak měřený vstoje musel být 140 mm Hg nebo vyšší (průměr ze dvou měření). Nemocní byli rozděleni do tří skupin. První byla bez léčby, druhá skupina byla léčena diuretikem bendroflumethiazidem (dávkou 2,5 mg, ve 2. stupni 5 mg), třetí skupina pak inhibitorem ACE lisinoprilem (dávkou 2,5 mg, ve 2. stupni 5 mg). Třetí stupeň léčby ve 2. a 3. skupině značil přidání diltiazemu s postupným uvolňováním v denní dávce 120 mg; ta pak byla ve 4. stupni zvýšena na 240 mg.

Významné bylo pouze snížení výskytu cévních mozkových příhod při léčbě diuretikem bendroflumethiazidem o 66 % (p = 0,02). Snížení počtu cévních mozkových příhod při užívání lisinoprilu nebylo statisticky významné. Pokud se analyzoval rozdíl mezi všemi aktivně léčenými nemocnými (diuretikem nebo inhibitorem ACE) oproti neléčené skupině, pak byl rozdíl ve snížení cévních mozkových příhod významný a činil 53 %. Úmrtnost na jiná onemocnění vykazovala pouze trend ke zvýšení rizika, protože na jiná onemocnění zemřelo pouze 15 nemocných.

Výsledky pilotní studie souhlasily s daty metaanalýzy. Došlo k výraznému snížení relativního rizika fatálních a nefatálních cévních mozkových příhod, byl zjištěn určitý, i když nevýznamný trend ke zvýšení mortality na jiná onemocnění než kardiovaskulární. Analýza výsledků pilotní studie byla omezena relativně malým počtem pacientů v jednotlivých skupinách. Podle autorů studie dokládají výsledky této pilotní studie nutnost provedení vlastní velké studie HYVET. Pilotní studie prokázala schůdnost i odůvodnění takové studie.

Vlastní studie HYVET

Byla proto zahájena velká randomizovaná studie, která měla zhodnotit možný význam léčby hypertenze u velmi starých osob. Studie Hypertension in the Very Old Trial (HYVET) řešila otázku léčby hypertenze osob ve věku 80 let a starších.

Pacienti účastnící se studie HYVET přerušili veškerou dosavadní antihypertenzní léčbu a užívali jen jednu tabletu placeba a opakovaně se jim měřil krevní tlak během každé ze dvou návštěv během dvou měsíců (v měsíčních odstupech).

Během placebové periody měl být systolický krevní tlak vsedě v rozmezí 160-199 mm Hg a diastolický krevní tlak v rozmezí 90-109 mm Hg. Do studie mohli být později (na základě dodatku) zahrnuti také pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí. Pokud se průměrný systolický krevní tlak (průměr čtyř měření ze dvou návštěv) pohyboval mezi 160 a 199 mm Hg, byli pacienti randomizováni. Systolický krevní tlak měřený vstoje po dvou minutách musel v celém průběhu studie činit 140 mm Hg nebo více. Krevní tlak byl měřen sfygmomanometry nebo ověřenými digitálními manometry.

Za kontraindikaci účasti ve studii byly považovány tyto stavy: kontraindikace plánované medikace, akcelerovaná hypertenze, sekundární hypertenze, hemoragická cévní mozková příhoda v posledních šesti měsících, srdeční sel hání vyžadující antihypertenzní léčbu, sérový kreatinin > 150 umol/l, kalémie ? 3,5 mmol/l nebo naopak ? 5,5 mmol/l, dna, diagnóza klinické demence a nutnost ošetřovatelské péče.

Do placebové fáze vstoupilo 4 761 pacientů. Randomizováno pak bylo 3 845 pacientů v průměrném věku 83,6 let na aktivně léčenou skupinu a na skupinu placebovou. Průměrný krevní tlak měřený vsedě před zahájením léčby činil 173,0/90,8 mm Hg. Celkem 11,8 % osob mělo anamnézu kardiovaskulárního onemocnění. Věkové rozmezí souboru studie HYVET bylo 80-105 let, 73 % bylo v podskupině 80-84 let, 22,4 % v podskupině 85-89 let a 4,6 % ve skupině ? 90 let.

Aktivní léčbu tvořil indapamid s prodlouženým uvolňováním v dávce 1,5 mg. Pokud nebylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku ? 150/? 80 mm Hg, mohl být k aktivní léčbě přidán perindopril v dávce 2 nebo 4 mg. 25,8 % aktivně léčené skupiny, 73,4 % užívalo kombinaci indapamidu a perindoprilu (23,9 % indapamid + 2 mg perindoprilu a 49,5 % pacientů indapamid + 4 mg perindoprilu). Primárním sledovaným parametrem studie HYVET byl výskyt cévních mozkových příhod (fatálních a nefatálních) s výjimkou transitorní ischemické ataky.

Sekundární parametry zahrnovaly celkovou mortalitu, kardiovaskulární mortalitu a mortalitu na cévní mozkové příhody. Krevní tlak poklesl v placebové skupině o 14,5/6,8 mm Hg a v aktivně léčené skupině o 29,5/12,9 mm Hg. Po dvou letech trvání studie byl průměrný krevní tlak vsedě v aktivně léčené skupině nižší o 15,0/6,1 mm Hg oproti placebové skupině. Cílových hodnot krevního tlaku ? 150/? 80 mm Hg bylo dosaženo téměř u 50 % pacientů.

Studie HYVET byla předčasně přerušena z etických důvodů nezávislou komisí pro monitoraci dat po mediánu léčby 1,8 let pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod ve prospěch aktivně léčené skupiny. Studie měla původně končit až na konci roku 2009. Výsledky studie HYVET ukazuje tabulka 1.

Neočekávaný nález studie HYVET představuje významný pokles celkové mortality o 21 % (obrázek 1). Studie HYVET je tak jednou z nemnoha jednotlivých studií léčby hypertenze demonstrujících snížení všech úmrtí v důsledku snížení krevního tlaku.

V průběhu studie zemřelo celkem 431 pacientů, což odpovídá celkové mortalitě 53,1 na 100 paciento-roků. Také výskyt fatálních cévních mozkových příhod byl aktivní léčbou významně snížen, a to o 39 % (obrázek 2). Aktivní léčba vedla také k výraznému a významnému snížení výskytu srdečního selhání o 64 %. Příznivý účinek léčby se začal objevovat již po prvním roce léčby.

Autoři studie HYVET provedli také analýzu podle protokolů pacientů (per protocol), tedy u všech nemocných souboru zařazených podle protokolu. Výskyt cévních mozkových příhod byl snížen o 34 % (95% IS 0,46-0,95; p = 0,03), výskyt srdečního selhání byl nižší o 72 % (95% IS 0,17-0,48; p ? 0,001), kardiovaskulární mortalita byla snížena v této analýze o 27 % (95% IS 0,55-0,97; p = 0,03). Navíc celková mortalita byla aktivní léčbou snížena o 28 % (95% IS 0,59-0,88; p = 0,001 a cerebrovaskulární mortalita byla menší o plných 45 % (95% IS 0,33-0,93; p = 0,02).

Procentuální výskyt fatálních příhod ze všech cévních mozkových příhod byl ve studii HYVET vyšší (57,5 %) než ve studii izolované systolické hypertenze starších osob Syst-Eur (28,9 %) a ve studii systolicko-diastolické hypertenze starších osob STOP (18,3 %). Tento rozdíl je způsoben vyšším věkem pacientů ve studii HYVET. Zvyšující se věk je prediktorem fatálních cévních mozkových příhod.

Výskyt nežádoucích účinků byl významně nižší v aktivně léčené skupině oproti skupině placebové, a to 358 vs. 448 (p ? 0,001). Jen tři příhody v placebové skupině a dvě příhody v aktivně léčené skupině byly klasifikovány řešiteli studie jako nežádoucí účinky ve vztahu k léčbě. Průměrná kalémie poklesla o 0,02 mmol/l v aktivně léčené skupině a stoupla o 0,03 mmol/l v placebové skupině. Rozdíl nebyl významný (p = 0,09) (tabulka 2).

Ani rozdíly v glykémii a v sérové koncentraci kreatininu nebyly mezi oběma léčenými skupinami významné. Z dřívějších studií je známo, že indapamid s prodlouženým uvolňováním má neutrální účinek na glykémii a hodnoty lipidů.

Studie nezjistila žádné známky J-křivky hodnot krevního tlaku.

Studie HYVET má však některá omezení. Účastníci studie HYVET byli zdravější než populace v tomto věku, pro což svědčí i skutečnost, že pouze 11,8 % souboru mělo na počátku studie anamnézu kardiovaskulárního onemocnění. Náběr pacientů trval šest let a pacienti pocházejí především z východní Evropy (55,8 %) a Číny (39,7 %). Tyto výsledky nelze tedy převádět na všechny velmi staré pacienty, zejména ne na pacienty v geriatrických zařízeních nebo dementní pacienty. U těchto pacientů je nutné se rozhodovat individuálně.

Studie HYVET přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze založená na užívání indapamidu (s prodlouženým uvolňováním), ke které byl u více než 70 % pacientů přidán perindopril, přináší u velmi starých hypertoniků výrazný příznivý účinek a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, ke snížení fatálních cévních mozkových příhod a ke snížení incidence srdečního selhání.

Studie HYVET-COG

Možnost ovlivnění kognitivních schopností a snížení vzniku demence léčbou hypertenze

Některé epidemiologické studie nalezly negativní korelaci mezi výší krevního tlaku a kognitivní funkcí; Framinghamská studie to zjistila pro systolický i diastolický tlak. Hypertenze může vést k mírným kognitivním deficitům. Může se to projevit obtížnějším zapamatováním nezvyklého telefonního čísla. Rozdíl v počtu čísel k zapamatování se liší mezi normotoniky a hypertoniky podobně jako mezi 45letými a 55letými osobami. Tyto poruchy jsou provázeny horší mobilizací mozkového krevního průtoku do parietálních oblastí. Skoog a spol. provedli 15leté sledování krevního tlaku a demence u osob v městské populaci Göteborgu ve Švédsku. Analyzovali vztah mezi krevním tlakem a demencí v populaci 70letých, kteří neměli demenci.

Zjistili, že ti pacienti, u nichž vznikla demence ve věku 79-85 let, měli ve svých 70 letech vyšší hodnoty systolického i diastolického tlaku. Navíc Skoog a spol. zjistili, že v letech před vznikem demence paradoxně krevní tlak u těchto pacientů klesal na rozdíl od osob, u nichž demence nevznikla. Pokles krevního tlaku však může mít jednodušší vysvětlení - snížení tělesné aktivity v době vzniku demence.

Rovněž 20leté sledování mužů iniciálně 50letých zjistilo, že ve věku 70 let byla kognitivní funkce nejlepší u osob s výchozím diastolickým tlakem < 70 mm Hg, a naopak kognitivní funkce byla nejhorší u osob s iniciálním tlakem > 105 mm Hg. Uvedené longitudinální studie podporují hypotézu, že hypertenze predisponuje k poklesu kognitivních funkcí a ke vzniku demence, i když s větším časovým odstupem.

Birkenhäger a spol. v roce 2001 proto správně doporučili monitorovat u starých nemocných s hypertenzí nejen krevní tlak, ale také kognitivní funkce. Výskyt mnohočetných malých asymptomatických cévních mozkových příhod se u hypertoniků zvyšuje a mohou vést k demenci. Některé asymptomatické mozkové léze jsou tedy spojeny s hypertenzí a horší kognitivní funkcí.

Zajímavá je zejména studie Karia spol. z roku 2003, která ukázala, že vznik němých cévních mozkových příhod byl častější u osob s výrazným ranním vzestupem krevního tlaku.

Existují již první údaje o vlivu léčby hypertenze na výskyt demence. Studie léčby izolované systolické hypertenze starších osob Syst-Eur byla první studií, která nalezla snížení výskytu demence při léčbě hypertenze. Této studie se účastnili pacienti ve věku ? 66 let s výchozím systolickým tlakem 160-219 mm Hg a diastolickým tlakem < 95 mm Hg a trvala 24 měsíců. Byla předčasně přerušena,  u 32 nemocných, přičemž výskyt byl ve skupině nemocných léčených nitrendipinem o 50 % nižší - 21 vs. 11 nemocných (p = 0,03). Snížení bylo tedy výrazné, avšak opíralo se o malá čísla absolutního výskytu. Po přerušení dvojitě zaslepené studie byla nemocným v placebové skupině nabídnuta možnost stejné léčby (nitrendipin, 2. stupeň enalapril, 3. stupeň hydrochlorothiazid), v jaké pokračovali nemocní aktivně léčené skupiny. Pacienti byli po přerušení studie dále dlouhodobě sledováni ke zjištění účinnosti a bezpečnosti léčby dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů.

Analýza obou fází studie, tj. dvojitě zaslepené dvouleté fáze i otevřené fáze trvající 1,9 let (medián), ukázala, že celkový počet demencí byl v původní aktivně léčené skupině nižší o 55 % (p = 0,0008), přičemž poklesl výskyt jak vaskulární, tak i Alzheimerovy demence.

Ne všechny studie léčby hypertenze starších osob měly pozitivní výsledky. Ve studii SHEP - studii léčby izolované systolické hypertenze chlorthalidonem - sice léčba vedla k výraznému a významnému poklesu cévních mozkových příhod, ale studie neprokázala ovlivnění kognitivních funkcí a snížení výskytu demence u aktivně léčených nemocných.

Studie HYVET-COG studovala změny kognitivních funkcí a výskyt demence. Do studie bylo zařazeno 3 336 pacientů, kteří měli minimálně jednu další kontrolu. Kognitivní schopnosti byly posuzovány na počátky studie a poté každý rok metodou MMSE (Mini Mental State Examination).  Každý účastník studie, u něhož skóre MMSE pokleslo pod 24 bodů nebo jehož skóre pokleslo o více než 3 body během jednoho roku, byl zařazen do skupiny s poklesem kognitivních schopností a byl podroben dalšímu specializovanému vyšetření.

Další informace o MMSE lze nalézt v monografii Hypertenze autorů Widimský a spol. Výskyt demence byl posuzován podle 4. vydání statistického manuálu mentálních poruch (DSM-IV) podle kritérií diagnózy demence stanovené Americkou psychiatrickou společností 1994 - DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised 4th ed., American Psychiatric Association). DSM-IV představuje diagnostickostatistický manuál, zahrnující klasifikační strukturu pro diagnostiku psychických onemocnění. Pacienti jsou dotazováni na počátek ztráty kognitivních schopností, na progresi této ztráty a na přítomnost jiných symptomů podporujících diagnózu nálezu na CT scanu a podle modifikovaného Hachinského ischemického skóre (MHIS).

Celkem 1 469 pacientů z 3 336 se účastnilo sledování i po dvou letech. Průměrný pokles systolického krevního tlaku v placebové skupině činil 14,6 mm Hg (SD = 18,5), v aktivně léčené skupině pak 29,6 mm Hg, tedy rozdíl 15 mm Hg. Průměrná změna MMSE po dvou letech činila -1,1 bodu (SD = 3,9) v placebové skupině oproti 0,7 bodu (SD = 4,0) ve skupině aktivně léčené (p = 0,08).

Tabulka 3 ukazuje výsledky studie HYVET-COG. Snížení výskytu všech demencí o 14 % nebylo statisticky významné. Obrázek 3 ukazuje počet případů demence u sledovaných pacientů vzhledem k době sledování.

Analýza výsledků ukázala, že nižší vzdělání, regionální oblast a věk patří mezi faktory ovlivňující výskyt demence. Po adjustaci na stupeň vzdělání, věk a regionální oblast činilo relativní riziko pro demence 0,85 (95% IS 0,67-1,09) a relativní riziko pro pokles kognitivních schopností činilo 0,93 (95% IS 0,82-1,05).

Studie HYVET-COG ukázala, že aktivní léčba byla spojena s trendem k nižšímu výskytu poklesu kognitivních schopností a trendem k poklesu demence. Obrázek 4 ukazuje metaanalýzu studií, které se otázkou léčby hypertenze a demence zabývaly. O studiích Syst-Eur, SHEP a HYVET-COG jsem se již zmínili.

Obrázek zařazuje navíc studii PROGRESS. Studie PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) byla na rozdíl od dosud uvedených studií sekundárně preventivní. Řešila možnost ovlivnění výskytu demence a poklesu poznávacích schopností u pacientů po cévní mozkové příhodě nebo transitorní ischemické atace antihypertenzní léčbou.

Studie PROGRESS byla randomizovanou studií s 6 105 nemocnými po cévní mozkové příhodě nebo transitorní ischemické atace porovnávající vliv aktivní léčby (perindopril nebo perindopril + indapamid) s placebem. Tato léčba byla přidána ke stávající léčbě zahrnující jiná antihypertenziva, hypolipidemika, kyselinu acetylsalicylovou a jiná léčiva. Do studie byli zahrnuti hypertonici i normotonici.

Aktivní léčba vedoucí ke snížení krevního tlaku snížila nejen výskyt cévních mozkových příhod, ale dokázala omezit pokles kognitivních funkcí i vznik invalidity a nesoběstačnosti u těch nemocných, u nichž k recidivě cévní mozkové příhody došlo. Aktivní léčba vedla ve studii PROGRESS k významnému snížení vzniku demence o 34 % u nemocných, u nichž došlo k recidivě cévní mozkové příhody. Vznik demence byl nejvýznamněji ovlivněn u nemocných s recidivou cévní mozkové příhody bez výchozí poruchy kognitivních funkcí, u nichž snížení rizika činilo 50 %.

Metaanalýza zahrnující jak primárně preventivní studie Syst-Eur, SHEP a HYVET-COG, tak i sekundárně preventivní studii PROGRESS ukázala, že antihypertenzní léčba významně snižuje relativní riziko vzniku demence, což je vzhledem ke stárnutí populace v Evropě i severní Americe a narůstající epidemii demence významný nález.

---

LITERATURA

1. Gueyffier F, Bulpitt CH, Boissel JP, et al.; for the INDANA Group. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 1999;353:793-796.

2. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al.; on behalf of Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Working Group. Results from the pilot study for Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409-2417.

3. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-1898.

4. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al.; for the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997;360:757-764.

5. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension. (STOP-Hypertension). Lancet 1991;338:1281-1285.

6. Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al. Low-dose antihypertensives therapy with 1,5 mg sustainedrelease indapamide: results of the randomised double-blind controlled studies. J Hypertens 1998; 16:1677-1688.

7. Staessen JA, Richard T, Wang Z, Thijs L. Implications of recently published trials of blood pressure-lowering drugs in hypertensive or high-risk patients. Hypertension 2010;55:819-831.

8. Elias MF, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham study. Am J Epidemiol 1993;138:353-364.

9. Skoog I, Lemfelt B, Landahl S, et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996;347:1131-1135.

10. Birkenhäger WH, Forette F, Seux ML, et al. Blood pressure, cognitive functions, and prevention of dementias in older patients with hypertension. Arch Intern Med 2001;161:152-156.

11. Launer L, Masaki K, Petrovitch H, et al. The association between midlife blood pressure levels and latelife cognitive function. JAMA 1995;274:1945-1951.

12. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation 2003;107: 1401-1405.

13. Forette F, Seux M-L, Staessen JA, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002; 162:2046-2052.

14. Forette F, Seux ML, Thijs L, Staessen JA. Antihypertensive treatment and prevention of dementia in older patients with isolated systolic hypertension: The Syst-Eur results. J Hypertens 1998;16 (Suppl 2):22.

15. Applegate WB, Pressels S, Wittes J, et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables: results from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch Intern Med 1994;154:2154-2160.

16. Peters R, Beckett N, Forette F, et al; for the HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a doubleblind, placebo controlled trial. Lancet Neurology 2008;7:683-689.

17. Folstein MF, Folstein SE, MgHugh PR. "Mini-Mental State". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975;12:189-198.

18. Widimský J, et al. Hypertenze. 3. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2008; 705 s.

19. PROGRESS Colalborative Group. Randomised trail of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: 1033-1041.

20. The PROGRESS Collaborative Group. Eff ects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:1069-1075.

Zdroj: Medicína po promoci