Symposia Twin City propojila města i odbornosti
Symbolické označení má reálný obsah – během jednotlivých setkání se díky moderní technice vytváří virtuální most mezi partnerskými městy. Každá dvojice má přitom hned dvě příležitosti k odborné diskusi. K prvnímu takovému spojení Prahy a Bratislavy došlo 8. března.
Blokátory kalciových kanálů jsou heterogenní skupina
Prvním mluvčím symposia byl prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., místopředseda České společnosti pro hypertenzi. Ve svém sdělení se zaměřil na variabilitu krevního tlaku, která se stává samostatným rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob, a to jak z hlediska mortality, tak morbidity. „Jde o téma, které je nyní předmětem poměrně živých diskusí a řady kontroverzí. Je to dáno i tím, že dosud nevíme, jak variabilitu v klinické praxi měřit – zdá se, že nejlépe je sledovat variabilitu systolického tlaku, a pokud jde o interval, tak variabilitu mezi jednotlivými návštěvami lékaře,“ uvedl prof. Widimský.
Toto sledování má význam především pro posouzení rizika cévní mozkové příhody. „Ví se, že čím vyšší je variabilita krevního tlaku, tím vyšší je riziko CMP. Z výsledků studií vyplývá, že ta antihypertenziva, která jsou schopna variabilitu nejvíce ovlivnit, také nejvíce snižují výskyt cévních mozkových příhod,“ řekl prof. Widimský s tím, že z první metaanalýzy, uveřejněné nedávno v časopisu Lancet, se zdá, že nejvýhodnější je v tomto kontextu podání blokátorů kalciových kanálů.
„Právě blokátory kalciových kanálů jsou ze všech tříd antihypertenziv nejúčinnější v prevenci CMP – a tento jejich efekt není dán jen samotným snížením tlaku. Dalším jejich pozitivem je, že významně snižují nejen periferní, ale i centrální tlak,“ řekl J. Widimský.
Blokátory kalciových kanálů jsou však značně heterogenní třídou antihypertenziv. Pro praxi je důležité jejich dělení do dvou skupin – na dihydropyridinová (např. amlodipin nebo nifedipin) a non‑dihydropyridinová, kam patří diltiazem a zejména verapamil. Antihypertenzní účinek obou těchto skupin léků je srovnatelný, významně se však liší tím, jak ovlivňují neurohumorální aktivitu.
„Dihydropyridiny vedou k mírné stimulaci produkce reninu, angiotensinu II a aldosteronu. Verapamil v retardované formě je v tomto kontextu neutrální, což může být klinicky výhodné,“ připomněl prof. Widimský. Stejně tak je u non‑dihydropyridinů (Verapamil ret.) významný tlumivý účinek na sympatický nervový systém se snížením koncentrací noradrenalinu.
V této souvislosti prof. Widimský hovořil například o studii VAMPHYRE. Zahrnovala sice relativně malý soubor, tento nedostatek však kompenzoval její cross‑over design. Studie porovnávala účinek verapamilu s prodlouženým uvolňováním a amlodipinu u pacientů s mírnou až střední hypertenzí. „Jeden z hlavních cílů bylo ovlivnění koncentrace noradrenalinu.
Zde byly signifikantní rozdíly, pacienti užívající verapamil měli nižší koncentraci noradrenalinu jak v klidu, tak po zátěži. Dlouhodobá léčba verapamilem zvyšovala baroreflexní senzitivitu – ta je určitým markerem účinnosti fyziologické regulace tlaku. Podobně dopadlo i srovnání variability – fluktuace hodnot krevního tlaku byla ve verapamilové větvi nižší,“ uvedl prof. Widimský.
Výhodný u retardované formy verapamilu může být i mírný efekt na snížení srdeční frekvence. „Je známo, že zvýšená srdeční frekvence předpovídá nejen vyšší riziko ICHS a hypertenze, ale i vyšší kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.“ Zhruba u 70 až 80 % pacientů monoterapie jedním antihypertenzivem nestačí. „Obecně je kombinační terapie nyní daleko více doporučována a podle posledních názorů se zdá, že bychom ji měli u celé řady pacientů použít již při zahajování farmakologické léčby. Máme nyní dostatek důkazů z klinických studií pro preferenci kombinace blokátorů kalciových kanálů s inhibitory ACE. Tuto kombinaci, respektive fixní kombinaci můžeme podávat již při zahajování léčby hypertenze,“ shrnul prof. Widimský.
Na centrálně působící antihypertenziva se zapomíná
Dalším z přednášejících byl prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., přednosta II. Interní kliniky FN u sv. Anny a LF MU Brno. Věnoval se ovlivnění vysokého krevního tlaku v rámci metabolického syndromu. Připomněl, že hypertenze sama o sobě tvoří jedno z kritérií metabolického syndromu – nyní platí hranice 130/85 mm Hg. Důležité podle něj je, že jednotlivá antihypertenziva mají velmi různý vliv na ostatní složky metabolického syndromu, což prof. Souček ukázal na příkladu diabetu.
Uvedl, že mezi metabolicky negativní léky patří starší skupiny antihypertenziv, tedy beta‑blokátory a diuretika. Metabolicky pozitivní jsou pak ty léky, jež ovlivňují osu renin‑angiotensin‑aldosteron. Mezi léky snižující riziko rozvoje diabetu patří rovněž blokátory kalciových kanálů. „Zatím není jasné, zda všechny tyto metabolicky výhodné přípravky mají přímý antidiabetogenní účinek, nebo jen nemají diabetogenní efekt diuretik a beta‑blokátorů,“ řekl prof. Souček. „Snížení rizika vzniku nového diabetu je jedním z cílů léčby hypertenze. Zde se zatím v praxi nejvíce osvědčuje kombinace blokátorů kalciových kanálů a inhibitorů ACE,“ dodal.
Určitou skupinou, na niž se v této oblasti zapomíná a která je z hlediska rozvoje diabetu výhodná, představují centrálně působící látky, z nichž mezi metabolicky pozitivní patří moxonidin – selektivní agonista imidazolových receptorů. Také on snižuje aktivitu sympatiku, inhibuje uvolňování noradrenalinu a snižuje vasokonstrikci.
Jeho metabolické účinky prof. Souček ukázal na studii O.B.E.Z.I.T.A, do níž vstoupilo 750 pacientů s prokázaným metabolickým syndromem s nedostatečně kontrolovaným krevním tlakem. Přidání moxonidinu ke stávající terapii vedlo k poklesu tlaku v průměru o 13 mm Hg, a to jak u systolického, tak u diastolického tlaku. Podobně příznivě se vyvíjela i tepová frekvence – při závěrečné návštěvě bylo dosaženo průměrného poklesu o šest tepů za minutu. V průběhu šestiměsíční léčby došlo také ke statisticky významnému poklesu glykémie a triglyceridů.
„Zaznamenali jsme i snížení objemu pasu, to však nebylo statisticky významné, a rovněž došlo k mírnému vzestupu HDL cholesterolu. Viděli jsme tedy komplexní pozitivní ovlivnění parametrů metabolického syndromu,“ uzavřel prof. Souček s tím, že moxonidin představuje moderní antihypertenzivum, jehož místo je nyní především v kombinaci, zvláště u pacientů s nadměrnou aktivitou sympatiku.
Léčbě inhibitory ACE často chybějí efektivní dávky
Poté se již vedení programu ujali bratislavští kolegové. Prof. MUDr. Ján Murín, CSc., z I. interní kliniky LF UK a UN v Bratislavě hovořil o studii ACCORD a především o její lipidové větvi. Všichni účastníci této široce publikované studie měli diabetes mellitus 2. typu, průměrný věk zkoumané populace byl 62 let. V lipidové větvi byli všichni pacienti léčeni simvastatinem (20 až 40 mg). Následně byli randomizováni k přidání placeba nebo fenofibrátu (160 mg). Primárním cílovým ukazatelem byla kardiovaskulární mortalita spolu s výskytem nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody.
Přidání fenofibrátu k léčbě simvastatinem vedlo k nevýznamnému snížení výskytu primárního cílového ukazatele o osm procent. Signifikantní rozdíly nebyly také ve výskytu jednotlivých složek primárního cíle. „Zajímavé výsledky však přinesla subanalýza předem definované podskupiny nemocných s významnou hypertriglyceridémií a nízkou koncentrací HDL cholesterolu, tedy pacientů s typickou ‚diabetickou‘ dyslipidémií,“ uvedl prof. Murín.
Primární sledovaný cíl se v podskupině s takto charakterizovanou aterogenní dyslipidémií vyskytl u 12,4 % léčených fenofibrátem a u 17,3 % pacientů na placebu, což znamená snížení relativního rizika o 31 procent. Toto srovnání také ukázalo, že relativní riziko osob s hypertriglyceridémií a nízkou koncentrací HDL cholesterolu je o 70 % vyšší než u ostatních nemocných. „Studie ACCORD ukázala, že toto riziko lze správně zvolenou hypolipidemickou léčbou snížit o 30 procent,“ řekl prof. Murín a dodal, že takový závěr je v souladu se závěry jiných významných studií zaměřených na efekt podávání fibrátů.
Současné možnosti a limity blokády systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) byly předmětem sdělení prof. MUDr. Andreje Dukáta, CSc., předsedy Slovenské internistické společnosti. „Už od konce 80. let víme, že zvýšení krevního tlaku o jeden mm Hg zvyšuje mortalitu ze všech příčin o jedno procento. Abychom dokázali dopady hypertenze minimalizovat, měli bychom se zaměřit na dva stavy – na prehypertenzi a prediabetes. Musíme mít na paměti, že vztah mezi výší tlaku, výší glykémie a výskytem kardiovaskulárních příhod je lineární. Proto mluvíme o tzv. kardiovaskulárním kontinuu,“ řekl v úvodu své prezentace. Dále se zaměřil se na interakce mezi sympatickým nervovým systémem a systémem renin‑angiotensin‑aldosteron.
„Tyto dva systémy jsou propojené přes několik efektorů, které vedou k vasokonstrikci, hyperkoagulačnímu stavu či retenci sodíku a vody. Zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému přitom nalézáme u každého třetího hypertonika. Určitou protiváhou systému sympatiku je dopaminergní systém a tento vztah se v poslední době v literatuře stále více zdůrazňuje,“ uvedl prof. Dukát a upozornil, že ještě stále nejsou známy všechny mechanismy, jakými se hypertenze podílí na poškození endoteliální funkce a na poškození cílového orgánu. Připomněl například, že hypertenze výrazně zhoršuje cerebrální cirkulaci, a je tak rizikovým faktorem nejen pro vznik cévních mozkových příhod, ale i pro vaskulární demence.
Tak jako je kardiovaskulární kontinuum, existuje i renální kontinuum. V této souvislosti prof. Dukát zmínil studii BENEDICT – ta prokázala preventivní účinek inhibitoru ACE trandolaprilu na vývoj mikroalbuminurie u hypertenzních diabetiků 2. typu. „Nedávno zveřejněná data prokázala, že u pacientů s mikroalbuminurií je výhodné začít s ovlivněním RAAS trandolaprilem. Až u poloviny nemocných dochází k regresi na normoalbuminurii a podání blokátoru kalciového kanálu poté dále prohlubuje prevenci kardiovaskulárních příhod.“
Průměrné snížení systolického tlaku u jednotlivých inhibitorů ACE se liší. „Závisí to na farmakokinetických vlastnostech. Zde má trandolapril výhodu nejdelšího poločasu. Jeho pozitivem je i vysoký index lipofility. V praxi však často narážíme na to, že léčba inhibitory ACE se nedotahuje do dávek, které jsou efektivní,“ zdůraznil prof. Dukát.
Nefroprotekce jako jeden z cílů antihypertenzní léčby
Na aspekt nefroprotekce při léčbě hypertenze se zaměřil i prof. MUDr. Václav Monhart, CSc., z Interní kliniky 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice. „Před pěti lety se říkalo, že chronickým onemocněním ledvin trpí každý desátý dospělý obyvatel naší planety. Dnes už to bude 13 procent. Nárůst probíhá především v méně rozvinutých zemích a je dán například malarickou glomerulonefritidou či agresivní léčbou HIV, která je silně nefrotoxická. Celkem se může jednat o půl miliardy lidí,“ řekl. Mezi faktory, které mají význam pro zastavení progrese nebo i stabilizaci chronického onemocnění ledvin, podle prof. Monharta patří především léčba hypertenze a snaha co nejvíce snížit vylučování bílkovin do definitivní moči, ať už jde o mikroalbuminurii nebo proteinurii. Dále se prof. Monhart zaměřil na poslední doporučení v této oblasti.
Americká nadace KDOQI vydává svá respektovaná guidelines už od roku 1997. Podle posledního evropského přehodnocení se doporučuje u všech pacientů s hypertenzí snižovat systolický krevní tlak na 130 až 139 mm Hg a diastolický tlak na 80 až 85 mm Hg, a to spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. „Nižší cílové hodnoty u diabetiků a u nemocných s kardiovaskulárním a renálním onemocněním jsou zpochybňovány a vyžadují ověření velkými prospektivními, randomizovanými studiemi,“ uvedl prof. Monhart.
Farmakoterapie renální hypertenze by měla být zahajována farmakologickou blokádou RAAS, ať už inhibitorem ACE nebo blokátorem AT1 receptorů (sartanem). Při nedostatečném účinku je na místě přidání diuretika nebo blokátoru kalciových kanálů. „Není‑li ani pak dosaženo kontroly hypertenze, přidáváme agonistu imidazolových receptorů, alfa‑blokátor, antagonistu aldosteronu nebo beta‑blokátor,“ shrnul prof. Monhart.
K tomuto oficiálnímu doporučení připojil některé praktické poznatky. „Inhibitory ACE se preferenčně vylučují ledvinami. Máme tři léky z této skupiny, které se vylučují duálně játry a ledvinami. Trandolapril má nejmenší podíl eliminace močí, jen kolem 15 %, a měl by být tedy nejbezpečnější. Zvýšení kreatininu až o 30 % při zahájení léčby inhibitorem ACE není důvodem k přerušení terapie. Naopak, pokud by ke zvýšení kreatininu vůbec nedošlo, je to důvodem k podezření, že pacient lék vůbec nebere.“
Upstream terapie fibrilace síní u hypertoniků
Poslední sdělení se týkalo vztahů mezi hypertenzí a fibrilací síní. Ujala se jej prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny a LF MU Brno. „Hypertenze je častý rizikový faktor fibrilace síní. Vznik nové fibrilace síní u léčených hypertoniků je spojen s pětkrát vyšším rizikem vzniku CMP,“ řekla prof. Špinarová a shrnula některé novinky, které přinášejí aktuální guidelines pro léčbu fibrilace síní, představená loni na kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Stockholmu. Tyto doporučené postupy rozeznávají celkem pět klinických typů fibrilace síní: prvně diagnostikovaná; paroxysmální; persistující; dlouhodobě persistující a permanentní (chronická).
Nově vytvořena je také tzv. EHRA klasifikace symptomů, která je svým popisem symptomů totožná s klasifikací NYHA u pacientů s chronickým srdečním selháním. K největší změně došlo u stratifikace rizika vzniku cévní mozkové příhody (nyní podle skóre CHA2DS2‑VASc). Nový je i skórovací systém pro stratifikaci rizika krvácení (s akronymem HAS-BLED). Dále se prof. Špinarová soustředila na tzv. upstream terapii. Cílem této léčebné strategie je omezení a léčba vyvolávajících faktorů fibrilace síní tak, aby došlo k ovlivnění nepříznivé remodelace síní spojené se vznikem fibrilace síní.
„Může jít o primární prevenci – naším cílem je ovlivnit patologický substrát tak, aby k fibrilaci síní vůbec nedošlo, nebo o prevenci sekundární – bráníme rekurenci a progresi fibrilace síní do permanentní,“ uvedla prof. Špinarová. „Větší oporu v datech máme u primární prevence. Zde dostupné závěry studií preferují inhibitory ACE a sartany. Můžeme vycházet například ze studie TRACE, podle níž trandolapril u nemocných po infarktu myokardu se srdečním selháním a dysfunkcí levé komory snižuje riziko vzniku fibrilace síní o 55 procent. U hypertoniků nám podobnou oporu dává studie LIFE,“ uvedla prof. Špinarová.
Podle posledních evropských doporučení jsou v této indikaci pro podání inhibitorů ACE nebo sartanů určeni všichni nemocní s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním či dysfunkcí levé komory bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost fibrilace síní. Stejně tak každý hypertonik s fibrilací síní má jako lék první volby dostat inhibitor ACE nebo sartan. Inhibitory ACE ani sartany (a ani statiny) však nejsou určeny pro primární prevenci fibrilace síní u pacientů bez kardiovaskulárního onemocnění. V sekundární prevenci inhibitory ACE a sartany mohou být zváženy u pacientů s již zavedenou léčbou fibrilace síní.
V závěru svého sdělení prof. Špinarová připomněla, že česká verze doporučených postupů pro léčbu fibrilace síní bude představena a veřejně oponována na letošním výročním sjezdu ČKS v Brně.
lon
Zdroj: MEDICAL TRIBUNE