SYMPOSIUM: DIABETES MELLITUS: Diagnostika a prevence diabetické neuropatie
Diabetická neuropatie může postihnout jakoukoli část nervového systému. Měli bychom na ni pomýšlet u všech nemocných s diabetem 2. typu a u osob, které jsou pro diabetes 1. typu léčeny déle než pět let. V některých případech mají pacienti s diabetickou neuropatií jen málo subjektivních obtíží, nicméně objektivně trpí lehkou až středně těžkou poruchou citlivosti.2,5 Bylo zjištěno, že idiopatická neuropatie může předcházet vzniku diabetu 2. typu nebo se může objevit již v časném stadiu tohoto onemocnění. Klasifikace diabetické neuropatie
Diabetickou neuropatii dělíme na dva primární typy – senzorimotorickou a autonomní (tab. 1). Pacient přitom může trpět pouze jedním typem neuropatie nebo mohou být přítomny jejich různé kombinace. Mezi senzorimotorické neuropatie patří distální symetrická polyneuropatie, fokální neuropatie (např. diabetická mononeuropatie) a diabetická amyotrofie. Motorické neuropatie rozlišujeme dle distribuce postižených svalů. Autonomní neuropatie lze dělit podle zasažených systémů (např. na endokrinní, gastrointestinální a urogenitální). Příznaky různých forem diabetické neuropatie shrnuje tabulka 2. Jakmile na základě pečlivého rozboru anamnézy a zevrubného fyzikálního vyšetření dospějeme k diagnóze diabetické neuropatie (tab. 3), mohou se při rozhodování o léčbě uplatnit různé strategie. Senzorimotorická neuropatie
Postižení senzitivních nervových vláken se zpravidla projeví nejprve na nervech s nejdelšími axony, což vede ke vzniku punčochovité a rukavicové hypestezie. Zasažení tenkých vláken ovlivňuje vnímání teploty, jemného dotyku a bolesti. Jsou-li poškozena silná vlákna, trpí tím vibrační čití, polohocit, svalová síla, rozlišování ostrých a tupých vjemů a čití diskriminační. Mohou vznikat i polyradikulopatie a silné pásovité bolesti břicha. Polyradikulopatii lze rozpoznat pomocí elektromyografie nebo vyšetřením čití, jestliže nalezneme hypestezii odpovídající svou distribucí několika nervovým kořenům. Lze se setkat i s oboustrannou bolestivostí či slabostí stehenních svalů provázenou atrofií iliopsoatu, kvadriceptu a stehenních adduktorů. Na polyradikulopatii je třeba pomýšlet při abnormálním elektromyografickém nálezu nebo pokud klinický obraz svědčí pro zasažení nervových kořenů L2, L3 a L4.
...
Komentář
Autor: MUDr. Rudolf Černý, CSc.
Článek „Diagnostika a prevence diabetické neuropatie“ pojednává na malém prostoru velmi zasvěceně o nejzávažnější diabetické komplikaci postihující nervový systém. Přehled je zaměřen převážně prakticky a jeho předností je podrobná klasifikace a výstižná stručná charakteristika jednotlivých typů postižení periferního nervového systému. Přehled diabetické neuropatie je zpracován do tabulek, které výrazně ulehčují orientaci v této rozsáhlé problematice. V článku ale zcela chybí zmínka o patogenezi diabetické neuropatie. Přestože dosud není ve všech podrobnostech objasněna, pro pochopení podstaty, vývoje choroby a možných terapeutických opatření je užitečný alespoň rámcový přehled. Nejběžnější typ diabetické neuropatie – distální senzorimotorická neuropatie – je podmíněn chronickou komplexní poruchou metabolismu nervových vláken, která postupně zanikají. Nejvíce postiženy jsou nejdelší, a tedy na axonálním transportu nejvíce závislá vlákna, která odumírají jako první, což vysvětluje typickou distribuci poruch v distálních částech končetin. Hlavním patogenetickým prvkem je zřejmě chronická hyperglykémie, která vede v povodí vasa nervorum ke kapilární ischémii a chronické hypoxii nervu. K dalším důsledkům hyperglykémie patří snížení transportu myoinositolu do axonu a aktivace polyolové cesty metabolismu cukrů. Dochází ke zvýšené glykosylaci neuronálních proteinů, zvýšení koncentrace glukózy, fruktózy, sorbitolu a dalších alkoholů v axonu. Zvyšuje se endoneurální napětí a cévní rezistence, která mechanismem bludného kruhu dále prohlubuje hypoxii. Dochází k selhání energetického metabolismu, poruše axonálního transportu a postupně k atrofii distálního konce axonu. Obdobný mechanismus se předpokládá i u dalších typů chronické periferní diabetické neuropatie, tj. autonomní neuropatie nebo neuropatie s postižením tenkých vláken.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 9/2005, strana 11
Zdroj: