SYMPOSIUM: DIABETOLOGIE: Vliv antihypertenziv na rozvoj diabetu 2. typu
Lidé trpící hypertenzí se vyznačují vysokou prevalencí inzulinové rezistence a poměrně vysokým rizikem vývoje diabetu (DM) 2. typu. Objevuje se stále více důkazů o různých metabolických účincích antihypertenziv. Z novějších klinických studií například vyplývá, že léčiva zasahující do osy renin- angiotensin v porovnání s jinými skupinami antihypertenziv snižují riziko vývoje diabetu. Blokáda účinků angiotensinu II by mohla zlepšovat průtok tkáněmi citlivými na inzulin. Metabolický přínos podmíněný ovlivněním systému renin-angiotensin zřejmě souvisí se snížením oxidačního stresu a obnovením produkce oxidu dusnatého, čímž lze dosáhnout zlepšení inzulinové signalizace. Multicentrické studie naznačují, že diuretika i beta-blokátory u pacientů s hypertenzí urychlují rozvoj diabetu 2. typu. Budoucí doporučení týkající se léčby hypertenze by tedy měla zohledňovat kardiovaskulární rizika spojená s nově vzniklým diabetem. Význam této zásady dále poroste spolu s počtem hypertoniků trpících inzulinovou rezistencí, jenž odráží setrvalý vzestup počtu lidí se sedavým zaměstnáním i obézních a starších osob v naší populaci.
Objevuje se stále více důkazů svědčících pro příčinnou souvislost mezi inzulinovou rezistencí a hypertenzí. Neléčení pacienti s esenciální hypertenzí obecně mívají vyšší koncentrace inzulinu nalačno i postprandiálně než osoby s normálním krevním tlakem, a to nezávisle na indexu tělesné hmotnosti. U esenciální hypertenze existuje přímá korelace mezi krevním tlakem a koncentracemi inzulinu nalačno, přičemž u sekundární hypertenze se s tímto jevem nesetkáváme. Inzulinová rezistence a hyperinzulinémie se vyskytují také u zvířecích modelů geneticky podmíněné hypertenze. Platí tedy, že inzulinová rezistence a hyperinzulinémie nejsou důsledky hypertenze. Mohou spíše odrážet genetickou predispozici, která přispívá k rozvoji obou zmíněných onemocnění a tvoří spojovací článek mezi nimi. Tuto představu podporují nálezy narušeného glukózového metabolismu u normotenzních potomků osob trpících hypertenzí a objevy specifických genetických defektů zjišťovaných u pacientů se současným výskytem inzulinové rezistence, dyslipidémie a hypertenze. Byla rovněž vyslovena domněnka, že náchylnost ke vzniku metabolického onemocnění provázeného inzulinovou rezistencí je podmíněna „naprogramováním“ plodu během nitroděložního vývoje. Není ovšem jasné, jakou měrou se na celkovém riziku podílejí faktory genetické, prenatální a postnatální dané vlivem prostředí. Bylo prokázáno, že inzulinová rezistence a hyperinzulinémie činí pacienty náchylnějšími ke vzniku hypertenze prostřednictvím odchylek v inzulinové signalizaci na buněčné úrovni a s nimi spojených hemodynamických a metabolických poruch. Mezi zmíněné predisponující abnormality patří změny koncentrací buněčných kationtů, zvýšená aktivita sympatického nervového systému, zvýšená tkáňová aktivita systému reninangiotensin,11,12 výraznější projevy zánětu a oxidační stres. Je rovněž stále zřejmější, že citlivost vůči inzulinu je u pacientů s esenciální hypertenzí různě ovlivňována antihypertenzivy.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Jan Bultas, CSc.
Od doby profesora Vančury učíme, že vysoký krevní tlak má multifaktoriální etiologii. Vlastní zvýšení je dáno poruchou regulačních mechanismů s druhotným zvýšením periferní cévní rezistence, zvýšením resorpce elektrolytů a vody a různým stupněm zvýšení srdečního výdeje. Podkladem těchto změn jsou geneticky dané polymorfismy na úrovni presorických (osa renin-angiotensin-aldosteron [RAA], sympatoadrenální [SA] regulace a renální tubulární kanály) a depresorických systémů (oxid dusnatý, prostanoidy, kininy).Tyto polymorfismy mohou být spojeny s abnormální funkcí řady enzymů, receptorů, skeletálních a transportních proteinů či signálních molekul. Dnes již velkou řadu těchto funkčně významných mutací v našem genomu umíme identifikovat, nicméně významně vázne konečná interpretace nalezené mozaiky drobných odchylek. Velmi lákavá je představa etiopatogenetické léčby „šité na míru“. Bohužel situace je složitější. Esenciální hypertenze vzniká souhrou zpravidla několika samostatně se neuplatňujících změn regulačních mechanismů, neboli na vzniku hypertenze se účastní řada genetických mutací – polymorfismů. Projevy jedné či několika méně výrazných odchylek jsou zpravidla korigovány změnou funkce systémů ostatních a hypertenze se nevyvine či se uplatní pouze za nepříznivých životních podmínek. Z těchto důvodů nemáme po ruce jednoduché řešení léčby zásahem do jednoho systému, např. blokádou osy reninangiotensin- aldosteron inhibitory ACE či sartany, inhibicí aktivity sympatiku beta-blokátory či potlačením tubulární resorpce natria diuretiky. Při výběru optimální léčby je nutno si uvědomit, že s pokračujícím věkem jsou primární etiopatogenetické momenty (např. zvýšený srdeční výdej) komplikovány druhotnými změnami, zejména sníženou tepennou poddajností a zvýšením periferní rezistence. Proto v této fázi je často výhodnější léčba přímo snižující periferní rezistenci a zlepšující poddajnost cévní stěny, např. blokátory kalciového kanálu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2006, strana 16
Zdroj: