SYMPOSIUM: DYSPEPTICKÉ OBTÍŽE: Gastrointestinální komplikace léčby nesteroidními protizánětlivými látkami
Nesteroidní protizánětlivé látky (NSA) jsou u pacientů s revmatologickými chorobami a s onemocněním pohybového systému vůbec široce indikovány. Praktičtí lékaři předepisují mnohem více léků této skupiny než revmatologové a jiní specialisté. V Evropě zaujímají NSA 7,7 % všech preskripcí, v USA užívá pravidelně léky této skupiny 20 milionů obyvatel a spotřeba s věkem vzrůstá s vrcholem prevalence 10–15 % u pacientů starších než 65 let. Nedávná studie z Minnesoty zaměřená na jedince starší 65 let shledala, že 70 % z nich alespoň jednou týdně užívá NSA, kyselinu acetylsalicylovou nebo oboje, a alespoň 34 % užívá tyto léky denně. V roce 2000 se odhadovalo, že v USA bylo vydáno 111,4 milionu receptů v ceně 4,8 miliardy dolarů. Tyto údaje jsou pravděpodobně podceněny, neboť nezahrnují volně prodejné preparáty s kyselinou acetylsalicylovou a jiná dostupná NSA. Užívání těchto preparátů je často zatíženo závažnými gastrointestinálními komplikacemi. Nevýhodou působení kyseliny acetylsalicylové a NSA je skutečnost, že inhibují obě formy cyklooxygenázy (COX), tedy COX-1 a COX-2. Inhibice COX-1 inhibuje syntézu prostaglandinů, které participují na slizniční ochraně. Inhibitory COX-1 také inhibují produkci tromboxanu v krevních destičkách, čímž zvyšují intenzitu krvácení v případě jeho vzniku. Selektivní inhibitory COX-2 neinhibují COX-1, a proto vyvolají krvácení s menší pravděpodobností. Přestože existují tendence omezit užívání inhibitorů COX-2, jsou tyto léky v USA často předepisovány namísto tradičních NSA, a tvoří tak až 60 % výdajů v této skupině. Situace se však mění, neboť bylo nedávno prokázáno, že inhibice COX-2 zvyšuje riziko trombotických příhod, zejména závažných kardiovaskulárních komplikací. Zvýšení uvedeného rizika je připisováno inhibici vazodilatačního prostacyklinu a nedostatku COX-1 dependentní inhibice trombocytů vlivem užívání inhibitorů COX-2.Riziko gastrointestinálního poškození
Užívání NSA zvyšuje riziko krvácení do horní části trávicího traktu 3,8krát. Recentní studie prokazují kumulativní incidenci komplikací v této oblasti v rozmezí 0,92–1,4 % po 12 měsících užívání NSA. Většinu těchto komplikací představuje krvácení z ulcerací; perforace vředu a neprůchodnost trávicího traktu jsou raritním úkazem. Užívání NSA je také spjato s komplikacemi v dolní části gastrointestinálního traktu. Četné studie prokázaly, že NSA indukují zánětlivé změny ve sliznici, zvyšují permeabilitu trávicího traktu a vedou k tvorbě ulcerací nebo striktur, k malabsorpci proteinů, krvácení a perforaci.
...
Komentář
Autor: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Od konce devadesátých let minulého století se téma poškození trávicího traktu nesteroidními antirevmatiky (NSA) stalo pravidelnou součástí všech větších gastroenterologických a internistických konferencí. Rovněž v zahraniční a v posledních několika letech i v domácí literatuře se objevuje větší množství přehledových článků nebo kasuistických sdělení, které informují o spektru slizničních změn na celé trávicím traktu a možnostech jejich prevence. Důvody jsou jasné a velmi impresivní. Užívání nesteroidních antirevmatik je spojeno s vysokým rizikem závažných a potenciálně fatálních komplikací na trávicím ústrojí.Mezi závažné nežádoucí účinky NSA na gastrointestinální trakt řadíme především vznik symptomatického peptického vředu v žaludku nebo duodenu. Ulcerace se objevují u 2–4 % pacientů léčených NSA. Potenciálně smrtelné komplikace jsou zjišťovány asi u 1 % léčených nemocných. Jde především o masivní krvácení do trávicí trubice, podstatně méně často se může dostavit penetrace nebo perforace vředového kráteru. Mortalita v souvislosti s masivním krvácením je stále nepřijatelně vysoká a pohybuje se kolem 10 %. Důvodem úmrtí nebývá vykrvácení, ale dekompenzace chronických onemocnění nebo terminální kardiovaskulární příhoda. Odhaduje se, že v průběhu jednoho roku zemře v České republice v souvislosti s komplikacemi vyvolanými nesteroidními antirevmatiky na trávicím ústrojí nejméně 300 osob. Bohužel, i přestože jde o dosti populární téma, a to nejen v odborných společnostech, ale také ve sdělovacích prostředcích, negativní trend se zvyšujícími se počty závažných komplikací trvá i nadále. Problém se netýká jen České republiky, ale také jiných zemí. Ve Velké Británii se podíl kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antirevmatik na příčinách masivního krvácení do GIT od roku 1996 stále zvyšuje. S aplikací antiagregační léčby došlo k významnému snížení mortality na kardiovaskulární nemoci, stinnou stránkou však je, že se zdvojnásobila úmrtnost na krvácení z peptického vředu, i když v neporovnatelně menších absolutních číslech.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 7/2005, strana 17
Zdroj: