SYMPOSIUM: EPILEPSIE: Základní léčebný přístup k epilepsii u dospělých
V posledním desetiletí došlo k výraznému rozšíření možností, jak léčit epilepsii, takže nyní máme k dispozici nejméně 15 antiepileptik schválených Úřadem pro potraviny a léčiva USA (US Food and Drug Administration = FDA). Vedle osvědčených starších antiepileptik, jako je fenobarbital (Phenaemal, Luminal), phenytoinum (Epilan D), carbamazepin (Biston, Tegretol) a valproát (Depakine chrono, Orfiril), se objevily novější přípravky, z nichž některé mají jiné mechanismy účinku a bezpečnostní profily. V rámci našeho léčebného algoritmu (obr. 1) doporučujeme, aby léčba generalizovaných záchvatů byla zahajována valproátem a léčba parciálních záchvatů včetně těch, které se sekundárně generalizují, carbamazepinem. Lékař by měl ovšem stále mít na paměti, že ve farmakoterapii epilepsie průběžně dochází k rychlému vývoji. Jako léky první volby se v současné době uplatňují i některá novější antiepileptika. Alternativní možnosti uvedené v našem algoritmu bývají obecně přijímány jak v monoterapii, tak v případě, že jsou přidány k dalšímu léku.Zahájení léčby antiepileptiky před dokončením vyšetřování závisí na specifických požadavcích nemocného, na tíži a četnosti záchvatů a na osobních faktorech týkajících se zaměstnání a bezpečnosti. Například u pacienta, který prodělal jediný záchvat, má nevýznamnou anamnézu a normální fyzikální i neurologický nález, s podáváním antiepileptik před uzavřením vyšetřovacího procesu zpravidla nezačínáme. U mnoha takových nemocných nikdy nedojde k recidivě záchvatu. Podobně platí, že o nasazení antiepileptik není třeba před dokončením vyšetření uvažovat v případě sekundárních záchvatů se zřejmou příčinou typu odnětí alkoholu (při závislosti na něm) či hypoglykémie. Naopak u osob, které prodělaly několik záchvatů, jsou jimi z konkrétních důvodů ohroženy, mají přetrvávající ložiskový neurologický deficit nebo epileptiformní nález na elektroencefalogramu (EEG), popřípadě anamnézu stavů predisponujících ke vzniku epilepsie, je třeba zahájení léčby entiepileptiky zodpovědně uvážit ještě před tím, než je vyšetřování završeno.Jakmile je pacient uspokojivě vyšetřen, nebo je rozhodnuto o zahájení léčby, výběr prvního antiepileptika se většinou odvíjí od typu záchvatů. U každého typu záchvatu má praktický lékař k dispozici několik možností léč by, lišících se svou účinností, tím, jak bývají snášeny a jak snadno uplatňovány. Stejně jako valproát, i několik novějších antiepileptik, jako lamotrigin (Lamictal), topiramát (Topamax) a zonisamid (Zonegran), považujeme za širokospektré přípravky účinně potlačující záchvaty několika typů. Při výběru konkrétního antiepileptika je třeba zohlednit přidružená onemocnění, lékové interakce, dávkování a snadnost užívání, cenu, vedlejší a nežádoucí účinky a v neposlední řadě také zkušenost lékaře s jednotlivými léky.8,9 Obecně vzato u zvoleného antiepileptika pozvolna stoupáme do maximální tolerované dávky (takzvané terapeutické rozmezí sérových koncentrací je pouhým vodítkem) nebo do vymizení záchvatů. Pokud dosáhneme maximální tolerované dávky a pacient stále trpí záchvaty, můžeme vyzkoušet monoterapii jiným přípravkem (přidáme ho k prvnímu a ten pozvolna vysazujeme), nebo podáváme první i druhý lék zároveň (pokud při monoterapii prvním lékem četnost či tíže záchvatů alespoň poklesla). Je nutno dodat, že u temporální epilepsie lze operací dosáhnout lepších výsledků než dlouhodobou farmakoterapií. Při epilepsii tohoto typu je na místě zodpovědně uvážit časné odeslání nemocného do epileptochirurgického centra.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2006, strana 13
Zdroj: