SYMPOSIUM I: PNEUMONIE: Aspirační pneumonie

Prvním krokem v patogenezi většiny případů bakteriální pneumonie je mikroaspirace bakterií, které kolonizovaly orofarynx. Termín aspirační pneumonie je tradičně vyhrazen pro případy, kdy došlo k aspiraci velkého množství žaludečních nebo orofaryngeálních sekretů nebo jiného exogenního materiálu (»makroaspirace«), a je spojován s výrazným následným postižením plic. Aspirační pneumonie vzniká nejčastěji při poruše obranných reflexů horních a dolních dýchacích cest u pacientů s poruchami vědomí a onemocněním centrálního nervového systému.Epidemiologické faktory
Skutečná incidence aspirační pneumonie není známa, protože mnoho případů komunitně získané i nosokomiální pneumonie může být způsobeno nerozpoznanou aspirací.1 Aspirační pneumonie se vyskytuje nejčastěji u hospitalizovaných osob a pacientů v dlouhodobé ústavní péči; zvláště pak u pacientů s takovým preexistujícím onemocněním, které je predisponuje k aspiraci, jako je například iktus, křečové paroxysmy a další poruchy (tab. 1). Odhaduje se, že aspirační pneumonie tvoří 6 až 9 % všech případů komunitně získané pneumonie.2,3 Vzhledem k rostoucí populaci seniorů, u nichž se setkáváme s řadou současně přítomných onemocnění predisponujících k aspiraci, je pravděpodobné, že se incidence aspirační pneumonie u hospitalizovaných pacientů bude zvyšovat. Dokonce i zdraví jedinci občas vdechnou malé částečky orofaryngeálních sekretů. Při použití citlivého scintigrafického vyšetření prokázali Huxley a spol. aspiraci během hluboké fáze spánku u 9 (45 %) z 20 zdravých osob.4 Naštěstí se ve většině případů jedná o drobnou aspiraci, která vyvolává jen málo obtíží a jen velmi vzácně bakteriální pneumonii. To, zda se po aspiraci rozvine aspirační pneumonie, je dáno množstvím aspirátu, jeho charakterem (např. kyselý materiál oproti neutrálnímu, tekutý versus obsahující pevné částice, infikovaný oproti sterilnímu), frekvencí epizod aspirace a stavem imunitního systému postiženého. Mnoho příhod proběhne nepozorovaně nebo není klinicky rozpoznáno. Bakteriální pneumonie se rozvíjí v případě, kdy aspirované bakterie nejsou z plic účinně odstraněny nebo kdy je objem aspirátu tak velký, že přesahuje očisťovací schopnosti plic. S největší pravděpodobností se pneumonie rozvine při masivní aspiraci nebo při aspiraci materiálu s nízkým pH nebo materiálu, který obsahuje velké množství bakterií.
...

Komentář

Autor: MUDr. Hana Roháčová

Autoři článku podrobně rozebírají problematiku aspiračních pneumonií, které mohou být příčinou závažných zdravotních problémů, ať již vznikají primárně v komunitě, či u nemocných hospitalizovaných, především na jednotkách intenzivní péče. Může se jednat o mikroaspirace, ke kterým pravděpodobně dochází i za fyziologických okolností především ve spánku, a s nimiž se zdravý člověk vyrovná bez dalších zdravotních potíží, zatímco u osoby s jinou chorobou dochází k rozvoji onemocnění. K makroaspiracím, tedy velkému objemu vdechnutého materiálu, dochází při vdechnutí sekretů z horních cest dýchacích či ze žaludku. Incidence aspiračních pneumonií není známa, nicméně předpokládá se, že tvoří asi 6 až 9 % všech komunitních pneumonií a stoupá ve vyšších věkových kategoriích. Ani v České republice nepodléhají aspirační pneumonie hlášení, takže jejich incidenci lze jen odhadovat. Predispoziční faktory jsou jistě shodné; autoři vypočítávají, že se jedná především o poruchy vědomí při požívání alkoholu, změnu psychického stavu po abúzu léků, dysfagie různého původu, gastroezofageální reflux, neurologická onemocnění spojená s poruchou polykání či dýchání, aplikace žaludeční sondy, intubace plic, dále zvracení a poruchy dolních cest dýchacích. Mnohé příčiny aspiračních pneumonií však zůstávají neobjasněny. Hlavními viníky aspiračních pneumonií jsou jistě bakterie, které osídlují ústní dutinu a horní dýchací cesty. V úvahu je nutno brát rovněž chemické příčiny, jimiž mohou být minerální oleje, žaludeční kyselina apod. Po aspiraci dochází k hypoxémii, a to v závislosti na masivnosti vdechnutí aspirátu. Infiltrativní změny vznikají při plicních bazích při poloze pacienta vsedě či vstoje, zatímco zadní části horních laloků bývají postiženy při poloze vleže. Toto dělení je dle mého názoru spíše pomocné a nelze se o ně opírat při stanovování diagnózy. Je však třeba připomenout, že vzhledem k anatomickému uspořádání je větší predispozice k postižení pravé plíce (odstup hlavního bronchu). I aspirace pouze chemického materiálu však vede k porušení přirozeného stavu, takže k sekundárním bakteriálním komplikacím může dojít během několika málo dnů. Proto bychom neměli spoléhat na to, že se jedná o čistě chemickou pneumonii, a při nálezu infiltrátů bychom měli zajistit nemocného antibiotiky. Jinak může dojít k rozvoji těžké infekce i k tvorbě plicního abscesu či empyému.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2003, strana 15

Zdroj: