SYMPOSIUM II: GERIATRICKÁ PÉČE: Dekubity jako stále závažnější problém
Vznikem dekubitů jsou ohroženy především osoby s postižením kognitivních funkcí, sníženou pohyblivostí nebo oběma těmito rizikovými faktory. Dekubit jako potenciální následek funkčního omezení může vést ke zvýšené potřebě zdravotní péče. Výskyt dekubitů v konkrétním zdravotnickém zařízení bývá považován za ukazatel kvality ošetřovatelské péče, přičemž nedostatky v prevenci jejich vzniku byly i předmětem soudních sporů. Prevence tvorby dekubitů je z hlediska jejich zvládání klíčová. Americké ministerstvo zdravotnictví a sociální péče (US Department of Health and Human Services) a Agentura pro zdravotní politiku a výzkum (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR) stanovily směrnice pro prevenci a léčbu dekubitů v klinické praxi. Definice a hodnocení závažnosti (staging)
Dekubitus je definován jako poškození tkáně vznikající v důsledku déletrvajícího tlaku.4 Vzhledem ke klíčové roli tlaku při tvorbě těchto vředů na typických místech povrchu těla se v anglosaské literatuře dává přednost termínu »otlakový vřed« (pressure ulcer) před označeními »proleženina « (bedsore) nebo »dekubitus« (decubitus ulcer). Většinou se dekubity tvoří v lokalizacích, kde jsou kosti od kůže odděleny jen malou či žádnou vrstvou podkožních tkání. Dekubity je třeba odlišit od vředů podmíněných venostázou, ischémií nebo dekompenzací diabetu, neboť léčba těchto stavů je odlišná. Stupnice pro hodnocení závažnosti dekubitů navržená Národní radou pro dekubity (National Pressure Ulcer Advisory Panel) a AHCPR je založena na posouzení rozsahu tkáňového poškození. Škála kožních změn je velice široká a sahá od reverzibilního erytému na intaktní kůži po ztrátu kožního krytu v celém rozsahu s poškozením hlubších tkání včetně kosti (tab. 1). Čtyřstupňový systém hodnocení (z něhož ovšem nutně nevyplývá, že dekubitus musí během své progrese či hojení projít všemi stupni v daném pořadí) má svá omezení. Například dekubity prvního stupně nejsou v pravém slova smyslu vředy, neboť kůže zůstává neporušena, a je obtížné je rozpoznat u osob tmavé pleti. Stupeň dekubitu lze adekvátně určit až poté, co je z něj odstraněna krusta. Ke správnému posouzení stavu kůže je někdy nutné sejmout ortopedickou pomůcku. Hodnocení dekubitu by mělo zahrnovat popis jeho anatomické lokalizace, závažnosti a rozsahu (tedy údaj o délce, šířce a hloubce). Měla by být zmíněna případná přítomnost píštěle, macerace, exsudace, nekrotické či granulační tkáně. Dekubity se nejčastěji objevují ve spodní části těla, zejména nad prominujícími kostmi a plochami, které jsou u imobilních osob v kontaktu s podložkou. 7 Mezi rizikové oblasti patří především kost křížová, velký trochanter, sedací hrbol, zevní kotník, kost patní, záhlaví, brada, ucho, loket, lopatka a hřeben kosti kyčelní. Dokumentace dekubitů by měla zahrnovat i jejich fotografie.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.
Článek poskytuje přehlednou informaci o problémech, které si autoři definovali v úvodu článku – tedy o rizikových faktorech vzniku dekubitů, charakteristice jejich jednotlivých stadií a konečně i o jejich prevenci a léčení. Autoři upozorňují na fakta sice logická, ale u nás ne vždy běžně akceptovaná:1. S prodlužujícím se věkem bude problém dekubitů narůstat – zvýšený výskyt autoři přičítají nejen snížené mobilitě a větší multimorbiditě starších nemocných, ale také zvyšujícímu se počtu nemocných s demencí, přičemž za ohrožené vznikem dekubitů považují »nemocné s kognitivními poruchami nebo omezenou mobilitou nebo obojím«. Důvod, proč by normálně mobilní nemocný s kognitivní poruchou měl být ohrožen vznikem dekubitů, není z textu zcela jasný.
2. Výskyt dekubitů na konkrétním pracovišti poskytuje obraz o kvalitě poskytované péče, obzvláště o uplatňování preventivních opatření vzniku dekubitů.Použitá stupnice pro stadia dekubitu je shodná se stupnicí užívanou u nás, méně obvyklá je však pozornost, která je v článku věnována dokumentaci dekubitu – kromě popisu místa výskytu, stadia, velikosti, vzhledu se zmínkou o maceraci, přítomnosti nekróz či granulaci je navrhováno pořídit i fotodokumentaci. Tato tendence je pochopitelná vzhledem k možnosti vzniku závažných komplikací s možností ohrožení života nemocného s následnou soudní dohrou. Na tyto konsekvence zatím v našich podmínkách mnoho nepomýšlíme, ale do budoucna budeme jistě i my nuceni akceptovat myšlenku ochrany zdravotnického zařízení a konkrétních členů ošetřovatelského týmu před forenzními záležitostmi. Údaje o prevalenci dekubitů se v různých literárních zdrojích liší. Souhrnně lze říci, že u 20 % ležících nemocných lze nalézt některé ze stadií dekubitů a u 5 % dochází k rozvoji 3. nebo 4. stadia.1 Důležitý pro praxi je údaj o desetinásobném zvýšení rizika dalších dekubitů u nemocných, u nichž již došlo k rozvoji prvního dekubitu. V rozboru patofyziologických faktorů jsou uvedena všeobecně známá fakta, velmi vhodná je připomínka o vyšší citlivosti podkožních tkání a svalů na ischémii ve srovnání s epidermis, a z toho vyplývající možnost většího rozsahu dekubitu v hlubších vrstvách kůže, než se jeví podle postižení epidermis. Přestože se článek týká výskytu dekubitů u starších nemocných, je věk uveden až na předposledním místě mezi vnitřními rizikovými faktory. Struktury a parametry věkem nejvíce ovlivněné uvádí tabulka 1 a 2. Další rizikové faktory pro vznik dekubitu jsou tradičně rozděleny na vnitřní a zevní. Řazení faktorů podle závažnosti a významu je patrně obtížné, nicméně výživa nemocného by podle mého názoru zasluhovala významnější místo. Stav výživy ovlivňuje tendenci k rozvoji dekubitů rozhodujícím způsobem, a to jak z hlediska příjmu energie, tak z hlediska dodávky jednotlivých složek potravy. Nemocní se snižující se hmotností trpí častěji závažnějšími dekubity – riziko výrazně narůstá při nechtěném váhovém úbytku překračujícím 15 % původní hmotnosti a obecně při katabolickém stavu. Z dalších složek potravy byl odhalen jako významný rizikový faktor hypalbuminémie pod 35 g/l, nízká hladina zinku, vitaminu C, B2 a kalcidiolu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2003, strana 33
Zdroj: