SYMPOSIUM: INFEKTOLOGIE: Enterokoky rezistentní vůči vancomycinu
Stále významnějším problémem současné lékařské praxe se stávají enterokoky rezistentní vůči vancomycinu (VRE = vancomycin-resistant enterococci). Vzhledem k nárůstu jejich prevalence a schopnosti přenášet odolnost vůči vancomycinu i na další bakterie (včetně Staphylococcus aureus rezistentního na meticilin) se staly předmětem důkladného a intenzivního zkoumání. K přenosu mikroba a kolonizaci obvykle dochází v prostředí s vysokou četností pacientů kolonizovaných VRE (např. jednotky intenzivní péče, onkologická oddělení), přičemž zdrojem nákazy bývá oslabený hostitel. Enterokoky rezistentní vůči vancomycinu dokáží přežívat v prostředí po dlouhou dobu (déle než týden), mohou kontaminovat téměř jakýkoli povrch a mohou být přenášeny zdravotnickým personálem z pacienta na pacienta. To, zda kolonizace VRE povede i k infekci, závisí na zdravotním stavu pacienta. Zatímco při kolonizaci imunokompetentních pacientů je riziko vzniku infekce VRE nízké, u oslabených hostitelů (např. pacientů s hematologickými poruchami, po transplantaci nebo těžce nemocných) je pravděpodobnost rozvoje infekce po kolonizaci zvýšená. Mezi látky s protiinfekčním účinkem, které máme v poslední době k dispozici pro léčbu infekcí vyvolaných VRE, patří quinupristin-dalfopristin a linezolid. V současnosti jsou vyvíjeny další látky. K detekci kolonizace a infekce VRE se užívají molekulární techniky, např. polymerázová řetězová reakce nebo standardní kultivace.
První případy izolace enterokoků vysoce rezistentních vůči vancomycinu (VRE) byly hlášeny koncem 80. let minulého století z Velké Británie. Od té doby počty případů kolonizace a infekce VRE stabilně narůstaly. Ve Spojených státech amerických je prevalence kolonizace VRE u hemodyalizovaných pacientů 10 %. Nejnovější multicentrická epidemiologická studie ukázala, že 28 % enterokoků zjištěných kultivačním vyšetřením na 25 severoamerických jednotkách intenzivní péče (JIP) bylo rezistentních vůči vancomycinu. Ještě znepokojivější jsou výsledky nejnovější studie z JIP ve velké univerzitní nemocnici, kde incidence souběžné kolonizace nebo infekce VRE a Staphylococcus aureus rezistentním vůči meticilinu (MRSA) činila 9,5 %. Důsledky této souběžné kolonizace se již dostavily. V roce 2003 informovali lékaři z Michiganu o prvním případu rezistence vůči vancomycinu přenesené z VRE na MRSA u pacienta s ranou kolonizovanou oběma mikroorganismy. Od té doby byly hlášeny tři další případy MRSA rezistentních vůči vancomycinu. Kliničtí pracovníci si proto musejí uvědomit význam enterokoků rezistentních vůči vancomycinu. Tento článek poskytuje přehled informací o VRE, dostupné léčbě a současných technikách jejich detekce.Kolonizace enterokoky rezistentními vůči vancomycinu
Infekce VRE (podrobněji viz dále) vzniká obvykle po předchozí kolonizaci (převážně gastrointestinálního traktu) enterokoky rezistentními vůči vancomycinu. Asymptomatická kolonizace může trvat po dlouhou dobu a daný jedinec přitom může sloužit jako rezervoár pro přenos VRE na jiné pacienty. V rámci nemocnic může docházet k šíření kolonizace VRE, ačkoli počet dokumentovaných infekcí je přitom malý. Sledování kolonizace VRE pomocí aktivní surveillance na odděleních s vysokým rizikem je proto významnou složkou prevence dalšího přenosu těchto mikrobů. Na Mayo Clinic provádíme aktivní surveillance u pacientů na všech JIP, hematologických, onkologických a transplantačních odděleních. Kolonizace VRE je závislá na expozici těmto mikroorganismům a náchylnosti daného hostitele. Pokud jde o expozici VRE, k nejdůležitějším faktorům patří blízkost kontaktu s člověkem kolonizovaným VRE a doba trvání expozice. Pokud je podíl pacientů kolonizovaných VRE na určitém oddělení (tzv. kolonizační tlak) vysoký (> 50 %), stávají se ostatní rizikové faktory kolonizace (viz dále) méně významnými. Vysoké riziko kolonizace VRE mají „náchylní“ hostitelé, mezi něž patří těžce nemocní pacienti nebo nemocní, kteří podstupují mnohočetné a dlouhotrvající kúry látkami s antimikrobiálním účinkem. Ke kolonizaci těchto pacientů často dochází v zařízeních dlouhodobé péče nebo v městských nemocnicích. Obzvlášť vysoké riziko kolonizace VRE mají nemocní po transplantaci solidních orgánů (obzvláště břišních) a hematologičtí pacienti. Kolonizací VRE jsou rovněž ohroženi zdravotníci a členové jejich rodin.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Milan Kolář, PhD
Předmětem výše uvedeného článku jsou vancomycin-rezistentní enterokoky, které představují v současné medicíně významný problém. Úvodem mého komentáře je vhodné zdůraznit, že v posledních desetiletích stoupá význam gram-pozitivních bakterií jako důležitých bakteriálních patogenů a současně dochází k nárůstu jejich rezistence vůči antibiotikům. Zvýšenou pozornost vyžadují i enterokoky, které jsou nejen přirozenou mikroflórou gastrointestinálního traktu lidí a zvířat, ale jsou běžně přítomny ve vnějším prostředí, například v surovinách a potravinách živočišného původu. Enterokoky mohou díky své odolnosti k nepříznivým podmínkám dlouhodobě přežívat ve vnějším prostředí, případně se i množit. Mohou se tedy šířit na další hostitele, u nichž jsou schopny za určitých okolností vyvolat klinické onemocnění. Uplatňují se jako etiologická agens některých komunitních infekcí, významnou roli mají jako původci nosokomiálních infekcí močového a respiračního traktu, chirurgických ran a infekcí krevního řečiště, zejména u pacientů dlouhodobě hospitalizovaných, s těžkým základním onemocněním a po předchozí terapii širokospektrými antibiotiky. Přirozená nebo získaná rezistence enterokoků k mnoha antimikrobním přípravkům představuje limitující faktor v terapii infekcí způsobených těmito bakteriemi. K velmi účinným antibiotikům patřily do nedávné doby glykopeptidy (vancomycin a teicoplanin), avšak vznik a šíření rezistence i k těmto antimikrobním léčivům omezuje jejich léčebné použití. Od prvního popisu vancomycin-rezistentních enterokoků (VRE) v druhé polovině 80. let dvacátého století se jejich četnost ve světě neustále zvyšuje a údaje o jejich výskytu jsou dokumentovány z mnoha zemí světa včetně České republiky.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2006, strana 30
Zdroj: