Symptomatická léčba chorob horních dýchacích cest

I zcela „obyčejné nemoci“ zasluhují řádnou terapii. Choroby z nachlazení, tedy virové infekce horních dýchacích cest, mohou mít komplikace, jejichž riziko lze správnou farmakoterapií symptomů zmírnit. Potíže pacienta nejsou jen obtížnými stesky, ale překážkami v dodržení léčebného režimu a udržení adekvátní vodní a energetické bilance. Proto by jim měla být věnována pozornost.

Virové infekce horních dýchacích cest jsou banálním onemocněním, které potká většinu populace bez ohledu na věk zpravidla několikrát do roka s maximem výskytu v tzv. chřipkové sezóně, kdy je též zvýšené riziko chřipky, v současnosti nejčastěji typu A. Avšak jejich výskyt není ani v jarních a letních měsících výjimečný. Většinu těchto běžných onemocnění pacienti zvládají samoléčbou za pomoci volně prodejných přípravků s antipyretickým a analgetickým účinkem. Do ordinace přicházejí jen ti, kdo „si mohou dovolit“ chorobu z nachlazení zcela lege artis vyležet s žádostí o vystavení pracovní neschopnosti, pacienti s influenzou a vysokými teplotami a pak ti, u nichž se vyskytly komplikace, většinou na základě bakteriální superinfekce. Co lze pacientům doporučit ke zmírnění jejich příznaků?

Bolest, sestra zánětu

Virové infekce horních dýchacích cest léčíme zásadně klidem a mírněním symptomů, bez cílené léčby proti vyvolávajícímu agens (s výjimkou silně imunokomprimovaných pacientů). Základním patofyziologickým dějem vyvolaným infekcí je zánět. Už na studiích nás učili, že římský lékař Celsus popsal základní příznaky zánětu jako rubor, tumor, calor a dolor. Pro ty, kdo již zapomněli latinská slůvka, připojuji jejich český ekvivalent, tedy zčervenání, otok, zvýšená teplota a bolest. Virchow k těmto čtyřem základním přidal ještě functio laesa, tedy porušené funkce, které v případě zánětu horních dýchacích cest nemusejí být vždy plně vyjádřené a v popředí stesku pacienta.

Úkolem lékaře je mírnit utrpení pacienta a populární rčení „To za pár dnů přejde, to nestojí za to léčit“ není z etického hlediska omluvitelné. Zánětlivé afekce horních dýchacích cest, z nichž je naprostá většina lokalizována v oblasti hlavy a krku, tedy krajiny s velmi hustou senzorickou inervací, jsou spojeny i s různým stupněm bolesti. Říká se, že život bolí. Jde o literární nadsázku, nikoli lékařský princip. Podle nejnovějších principů, které byly přijaty v závazné deklaraci ze dne 15. září 2011 Evropským parlamentem (tentokráte ve Štrasburku), které jsou podpořeny inovovanou Montrealskou deklarací z roku 2010, má každý občan planety Země právo na adekvátní léčbu, a to včetně účinné terapie bolesti.

Bolest je definována jako nepříjemný senzorický vjem, mající různý původ, ale vždy vedoucí ke snížené kvalitě života pacienta. Bolest v oblasti hlavy, úst, nosohltanu často vede i k potížím s příjmem tekutin a potravin, tedy ke snížené hydrataci, negativní energetické bilanci, tedy k další produkci prozánětlivých cytokinů, oslabení imunitních reakcí a akcentaci zánětlivých změn. U mnoha virových infekcí pacient pociťuje prudké bolesti hlavy, svalstva i kloubů. Situace jistě nebude dramatická u banálního onemocnění mladého jinak zdravého jedince, ale může být jedním z důvodů vážných komplikací u chronicky nemocného a seniorů, avšak i u velmi malých dětí.

Proto by měly být v léčbě zvažovány takové léčebné modality, které zároveň ovlivní zánětlivé procesy, a jejich nejnepříjemnější symptom – bolest. Horečka je dalším důvodem k podání léčivých přípravků, ale na tomto místě jen zmiňuji zásadu – kvůli efektivitě imunitních procesů se snižuje teplota (i u dětí), přesáhne‑li 38 stupňů.

Jaké léky máme k dispozici?

Přestože tlumení bolesti, horečky a zánětu patří k historicky prvním farmakologickým cílům, ideální analgetikum‑antipyretikum‑antigflogistikum nebylo zatím vynalezeno.

U akutních zánětlivých onemocnění a pro krátkodobou léčbu bolesti zpravidla volíme některý z přípravků nesteroidních antiflogistik (NSA). Pro krátkodobé podání (v řádu dnů) můžeme sáhnout po neselektivním NSA (tlumící cyklooxygenázu I i II), což má oporu i ve schválených indikacích pro jednotlivé skupiny NSA. Selektivní COX‑2 inhibitory jsou schváleny pro oblast revmatologie a léčbu bolesti. Jejich nevýhodou je riziko kardiovaskulárních komplikací.

Při volbě konkrétního přípravku je vždy nutné zohlednit individuální poměr benfit/riziko, a to zejména riziko kardiovaskulární a gastrointestinální s ohledem na pacientovu anamnézu i současný stav a individuální snášenlivost konkrétního přípravku. Mezi riziky a snášenlivostí jednotlivých přípravků neselektivních NSA jsou značné rozdíly.

Tradiční kyselina acetylsalicylová má pro své nežádoucí účinky především v gastrointestinálním traktu podle nejnovějších literárních údajů jedinou obhajitelnou indikaci – a to antiagregační léčbu v prevenci kardiovaskulárního rizika; mnozí autoři zmiňují i preventivní působení proti některým onkologickým diagnózám. V těchto indikacích se však doporučují malé dávky, které nemají analgetický a dostačující antiflogistický účinek. Navíc u dětí je podání kyseliny acetylsalicylové kontraindikováno pro zvýšené riziko výskytu Reyeova syndromu s vysokou letalitou.

Ibuprofen je nespecifické NSA s nejlepším bezpečnostním profilem mezi neselektivními NSA (nízká gastrotoxicita), má krátký eliminační poločas, málo interferuje s vazbou kumarinových derivátů na bílkoviny, je dobře snášen, má dobrý analgetický a nižší protizánětlivý účinek. Je účinný u akutní bolesti. V USA je schválen i pro období laktace. Ibuprofen je analgetikum a antipyretikum vhodné i pro děti.

Další dostupné látky ze skupiny neselektivních NSA (diklofenak, naproxen, indometacin, piroxicam, ketoprofen) mají vyšší riziko výskytu gastrointestinálních komplikací, přičemž jejich antiflogistické účinky nepřeváží nevýhodu rizika gastrointestinálního. Mírnění symptomů akutních respiračních chorob nepatří mezi jejich favorizované indikace.

Paracetamol je dalším lékem volby pro mírnění akutních symptomů respiračních infekcí. V porovnání s ibuprofenem má mírně snížený jak antipyretický, tak analgetický účinek. Nevýhodou paracetamolu je jeho potenciální hepatotoxicita ve vyšších dávkách. V posledních letech získal popularitu v praxi, zejména u pediatrů, režim střídání antipyretické léčby ibuprofenem a paracetamolem. Na tento způsob podání se literární údaje liší. Jedny popisují dobrý efekt této terapie, jiné neprokazují lepší účinky při použití kombinace obou léků ve srovnání s monoterapií.

Shrnuto

Pro léčbu symptomů akutních respiračních chorob jsou v současnosti doporučovány na základě evidence based medicine dva přípravky ze skupiny neselektivních NSA: ibuprofen a paracetamol. Oba mají přijatelné bezpečnostní profily i pro malé děti, ibuprofen má podle některých studií vyšší účinnost v terapii bolesti a delší antipyretický účinek. Při jejich předpisu/ doporučení je vždy nutné přihlédnout k aktuálnímu stavu pacienta a jeho dalším zdravotním rizikům.

Brufen jako historické platidlo

Duchovními otci ibuprofenu jsou dr. Steward Adams a jeho spolupracovník dr. John Nicolson, kteří v době zahájení výzkumu pracovali ve společnosti Boots Pure Drug Company v anglickém Nottinghamu. Výzkumy začaly již v 50. letech minulého století a do lékáren (i československých) se tato látka pod názvem Brufen dostala v roce 1969. Šlo a doposud jde o jednu z nejpoužívanějších účinných látek v léčbě bolesti. Na klinickém zkoušení se podíleli i čeští odborníci, jmenovitě prof. Karel Trnavský, dlouholetý přednosta Revmatologického ústavu.

Počátkem 80. let získal ibuprofen statut volně prodejného léčivého přípravku (1983 ve Velké Británii a v roce 1984 v USA). Do povědomí odborné (i laické veřejnosti) se dostal brzy po svém uvedení jako velmi žádaný a efektivní „pain killer“. Za tehdejší lékové politiky a (ne)možnosti dovozu léků ze „západní ciziny“ se stal Brufen „podpultovým zbožím“ a neoficiálním platidlem. Za Brufen se při výměnném obchodě kupovalo nejen „tuzexové“ zahraniční zboží jako džíny, ale i nedostatkové potraviny. Revmatická onemocnění jsou totiž typickou chorobou řezníků, takže za platíčko Brufenu bylo možno ještě v 80. letech získat i kilogram kvalitní roštěné nebo vepřové kýty.

Po pádu železné opony u nás ibuprofen zdomácněl a v současnosti tvoří účinnou látku mnoha přípravků nejen v revmatologických indikacích, ale i pro léčbu bolesti, horečky a příznaků, které provázejí akutní respirační infekce.

Zdroj: Medical Tribune