Syndrom diabetické nohy ischemické etiologie
Padesátišestiletý pacient byl přijat k hospitalizaci pro gangrénu 3. prstce pravé nohy, gangrenózní tkáň se známkami zánětu byla též ve 2. a 4. meziprstí, u nehtu pravého palce a na pravém bérci.
Z anamnézy: pacient se nikdy s ničím neléčil, k lékaři nechodil. Kouřil deset cigaret denně. Asi jeden rok pozoroval subjektivní příznaky svědčící pro přítomnost diabetes mellitus – polydipsii, polyurii, celkovou slabost a nevýkonnost, ale nevěnoval jim pozornost. Při přijetí byla zachycena glykémie 22 mmol/l. Asi jeden měsíc před přijetím udával pacient „zakopnutí“ s poraněním nehtů na palci a 3. prstci pravé nohy. Postupně rány začaly hnisat, pacient aplikoval Ichtoxyl ung., ale protože ho noha nebolela, k lékaři nešel. Během dvou týdnů došlo ke vzniku vlhké gangrény 3. prstce a zarudnutí celé nohy až do oblasti nártu. Teprve při vzniku febrilního stavu a lymfangoitidy navštívil pacient obvodního lékaře a byl ihned odeslán k hospitalizaci na chirurgickou kliniku s návrhem končetinu amputovat. Z chirurgického pracoviště jsme byli požádáni o podiatrickou konzultaci.
Vyšetření v podiatrické ambulanci: prokázali jsme lehkou diabetickou neuropatii a těžké postižení tepenného řečiště pravé dolní končetiny – byla provedena prstová fotopletysmografie s nálezem ještě normálních hodnot kotníkových tlaků (při mediokalcinóze) – ankle‑brachial index – 1,1 a těžkým snížením palcových tlaků – toe‑brachial index – 0,33, tj. téměř na hranici kritické ischémie končetiny. Ještě tentýž den byla provedena duplexní sonografie tepen dolních končetin s nálezem difuzního postižení bércového řečiště. Akutně provedená digitální subtrakční angiografie prokázala uzávěr všech tří bércových tepen v polovině bérce, prokrvení končetiny do periferie zajišťovala jen jedna silná kolaterála jdoucí podél arteria tibialis post.
Léčba: byla provedena balonková angioplastika se zprůchodněním a. fibularis až do periferie. Zprůchodnění této tepny vedlo k výraznému zlepšení náplně a. plantaris a a. dorsalis pedis s elevací palcových tlaků (toe‑brachial index 0,56!). Chirurg posléze provedl amputaci 3. prstce a nekrektomii meziprstních tkání. Podávali jsme parenterálně antibiotika (Ciprinol + Dalacin), intervenovali nově zjištěnou hypertenzi a dyslipidémii, glykémie byly korigovány aplikací inzulinu (Actrapid + Insulatard). Defekt se však nehojil, zhoršila se vitalita 2. a 4. prstce (viz obr. A), což si v odstupu dvou měsíců od prvního vyšetření vyžádalo transmetatarzální amputaci obou prstců. V dalším průběhu jsme ránu pečlivě čistili a ošetřovali postupně krytím TenderWer Duo, NuGel, Inadine, Ialugen Plus ext. Byla aplikována série 30 sezení v hyperbarické komoře a série infuzí s Prostavasinem (1× 3 amp. denně po dobu 20 dnů), pacient chodil s odlehčenou končetinou (nosil polobotu). Za čtyři měsíce od začátku léčby došlo ke zhojení defektu u nehtu palce, za osm měsíců od počátku léčby byla zcela zhojena rána po amputaci 2.–4. prstu (viz obr. B).
Patnáct měsíců od zhojení defektu je pacient bez větších obtíží, kožní kryt je pevný, periferie nohy teplá, a. fibularis je stále dobře průchodná. Pacient aplikuje inzulin formou intenzifikovaného inzulinového režimu, hodnoty glykémií má pod 10 mmol/l (HbA1c 4,3 %), hypertenze je léčena inhibitorem ACE, dyslipidémie statinem, užívá antiagregační terapii (anopyrin + ticlopidin).
Výstup: případ ukazuje nezbytnost časného a podrobného vyšetření pacienta se syndromem diabetické nohy (normální hodnoty kotníkového tlaku + výrazné snížení palcových tlaků u diabetika!) a důsledné snahy o revaskularizaci. Provedení revaskularizace a následná agresivní léčba infekce, hyperglykémie, hypertenze a dyslipidémie, stejně jako pečlivé a trpělivé lokální ošetřování defektu vedlo v tomto případě k záchraně plně funkční končetiny, která by při méně agresivním postupu bývala byla s největší pravděpodobností amputována.
Zdroj: MT