Syndrom diabetické nohy neuropatické etiologie
Šedesátiletý pacient s diabetes mellitus 2. typu navštěvuje naši podiatrickou ambulanci již osm let pro recidivující defekty na ploskách nohou.
Z anamnézy: pacient trpí hypertenzí od svých 27 let, diabetes mellitus 2. typu mu byl diagnostikován ve 48 letech, ale pacient se spoléhal na přírodní bylinné preparáty, a proto dietu a předepsanou léčbu diabetu nedodržoval. O šest let později byl hospitalizován na chirurgickém oddělení pro gangrénu 2. prstce levé nohy, který byl amputován v základním článku. Jinak nestonal, léčen jen antihypertenzivy, obvodního lékaře navštěvoval sporadicky. V 54 letech šel v létě bosýma nohama po rozpáleném asfaltu, na ploskách obou nohou došlo k popálení, přitom na plosce levé nohy výrazně těžšímu. Defekty byly ošetřovány na chirurgii, na pravé plosce se rána zhojila, na levé noze došlo po čtyřech měsících trvání defektu ke vzniku flegmony a pacient byl odeslán do podiatrické poradny.
Vyšetření v podiatrické ambulanci: prokázali jsme velmi těžkou diabetickou neuropatii prakticky s anestezií nohou a zcela normální prokrvení dolních končetin. Na plosce levé nohy byl přítomen defekt s navalitými podminovanými okraji a povleklou spodinou, o velikosti 7 × 6 cm, zasahující přes 4. meziprstí až na dorsum nohy, se značným zarudnutím a otokem okolních tkání.
Léčba: za hospitalizace byla zahájena parenterální aplikace antibiotik, pacient nesměl na nohu našlapovat, hyperglykémie byly intervenovány aplikací inzulinu a provedli jsme screening dalších komplikací diabetu. Zjistili jsme proliferativní diabetickou retinopatii a autonomní neuropatii, dyslipidémii a kardiomegalii s normální ejekční frakcí, ischemická choroba srdeční byla vyloučena provedením perfuzní scintigrafie myokardu. Defekt se postupně lepšil, pacient byl propuštěn a docházel každý týden na kontroly do podiatrické ambulance. V této době začalo hojení defektu stagnovat (viz obr.), pacient i přes opakované upozornění na plosku našlapoval, předepsanou odlehčovací polobotu nenosil. Zhruba po 12 měsících trvání defektu došlo k opaření končetiny (pacient nohu ponořil do čerstvého odvaru z řepíku, aniž by zkontroloval jeho teplotu). Byl proto znovu hospitalizován, léčen antibiotiky.
V dalším období pacient léčebný režim dodržoval, končetinu odlehčoval, defekt byl pečlivě lokálně ošetřován, pravidelně byl prováděn débridement rány. Dosáhli jsme výrazného zlepšení defektu, po 16 měsících od jeho vzniku přetrvával jen reziduální kožní defekt o velikosti cca 0,5x0,5 cm. Po 24 měsících trvání defektu došlo k infekční komplikaci – ke vzniku abscesu, který se šířil až do interoseálních struktur, byl incidován a drénován na chirurgickém pracovišti. Po 30 měsících trvání se defekt prakticky zhojil, na RTG snímku jsme však zjistili osteomyelitidu hlavičky 4. metatarzu, která byla ortopedem odstraněna. Poté došlo k definitivnímu zhojení rány (doba trvání celkem 32 měsíců). V dalších měsících byl pacient bez větších obtíží, aplikoval inzulin formou intenzifikovaného inzulinového režimu, dyslipidémie byla léčena statinem, hypertenze trojkombinací antihypertenziv.
Po čtyřech měsících od zhojení defektu si pacient na chalupě sprchoval nohu a opařil se horkou vodou z bojleru (opět nezkontroloval teplotu!), došlo ke vzniku popálenin 1.–2. stupně na plosce a dorsu levé nohy o ploše 20 cm2. V místě jizvy po původní ráně vznikl defekt s navalitými okraji o velikost 2x1 cm, okolní popálené tkáně se velmi brzy zhojily. Defekt byl pečlivě lokálně ošetřován, končetina odlehčena, ke zhojení tentokrát došlo za deset měsíců.
Následujících osm měsíců byl pacient bez potíží, bez defektu, glykémie vyhovující, hodnoty krevního tlaku i lipidogramu korigovány. V této době se vydal na dovolenou na Kanárské ostrovy, kde si v bazénu „ukopl“ malík pravé nohy, došlo ke vzniku drobného defektu na bříšku prstce. Zhojil se za dva měsíce.
Bezprostředně po zhojení defektu pacient pracoval celé odpoledne na zahradě v gumové obuvi. Ve vlhku a chladu došlo k oznobení přední části tentokrát pravé nohy, s následným vznikem nekrózy na špičce palce. I přes pečlivé ošetřování se defekt nehojil, vznikla osteomyelitida a palec byl amputován. Operační rána se zhojila za dva měsíce. Celková doba trvání defektu pět měsíců. V současné době je pacient 11 měsíců bez defektu.
Výstup: noha diabetika s těžkou diabetickou neuropatií (= těžkou poruchou citlivosti) je velmi náchylná ke vzniku defektu. Pacient s již jednou zhojeným defektem má vysoké riziko vzniku defektu dalšího. Ke vzniku defektů dochází velmi často na podkladě zevního traumatu. Velmi důležitou úlohu v léčbě neuropatických defektů a prevenci vzniku nových defektů hraje edukace pacienta.
Zdroj: MT