Syndrom diabetické nohy - Patogeneze, diagnostika a intervenční terapie
Počet pacientů s diabetem, a tím i se syndromem diabetické nohy, stále stoupá. V současné době se v Německu vyskytuje více než šest milionů diabetiků.4,13 Podle kvalifikovaného odhadu trpí syndromem diabetické nohy 270 000 pacientů, přičemž každoročně ve více než 150 000 případů vznikne ulcerace na noze, která má tendenci k pomalému hojení a často přechází do chronického stadia.
Přes intenzivní úsilí jednotlivých lékařských oborů zaměřené na prevenci, časnou diagnostiku a adekvátní léčbu defektů dochází dosud v Německu u více než 25 000 pacientů se syndromem diabetické nohy k amputaci končetiny. Pečlivá léčba syndromu diabetické nohy v interdisciplinárních specializovaných centrech by mohla snížit počet amputací o 50 %.10
Patogeneze
Z etiopatogenetického hlediska se syndrom diabetické nohy vyznačuje komplexním působením různých mechanismů, jejichž rozpoznání má rozhodující význam pro terapeutický postup. Zhruba v polovině případů je základní příčinou diabetická neuropatie, v druhé polovině ischémie, popřípadě ischemická neuropatie (obr. 1).10,11,13,14
Syndrom diabetické nohy neuropatické etiologie
Charakteristickým znakem diabetické nohy neuropatické etiologie je chybění bolesti. Nezřídka se stává, že pacient několik týdnů neví o defektu, který již dosahuje značných rozměrů. Příčina spočívá v senzomotorické neuropatii spojené se sníženým pociťováním bolesti. Je‑li přítomna motorická neuropatie, dochází k poruše inervace svalů bérce a nohy, což vede k nerovnováze flexorů a extenzorů; po několika letech se může vyvinout těžká diabetická neuro‑osteoatropatie, jejíž nejzávažnější forma se označuje jako Charcotova artropatie.
Ischemické ulcerace
K nejčastějším příčinám lézí nohy u pacientů s diabetem patří makroangiopatie podmíněná aterosklerotickými změnami arterií dolních končetin. Ischemická choroba dolních končetin se vyskytuje u diabetiků třikrát častěji než u jedinců bez diabetu a vzniká zpravidla o pět až deset let dříve.8,9 Na rozdíl od pacientů bez diabetu bývají u diabetiků postiženy především bércové tepny.3
Cévní komplikace se u syndromu diabetické nohy projevují jako chronické vředy a rychle se šířící infekce. Z diagnostického hlediska působí často obtíže současná přítomnost senzitivní neuropatie, která maskuje příznaky ischemické choroby dolních končetin, zejména v důsledku sníženého pociťování bolesti u lokálních lézí a při kritické ischémii nohy. Klasifikační schéma neuropatických a ischemických ulcerací nohy podle Wagnera je uvedeno v tabulce 1.16
Diagnostika a léčba
Jak v diagnostice, tak i v léčbě diabetických ulcerací je nezbytná interdisciplinární spolupráce. Jedině tak lze zaručit vysokou odbornost a snížit výskyt komplikací, zejména takových, které vedou k amputaci končetiny. V současné době v Německu přibývá specializovaných center, v nichž pracují odborníci různých oborů, kteří společně rozhodují o nejlepším způsobu diagnostiky a léčby. Existuje možnost kombinovat hospitalizaci a ambulantní vyšetření, popřípadě ambulantní doléčení.
Ve specializovaném centru pro pacienty se syndromem diabetické nohy by měly být zastoupeny tyto odbornosti: diabetologie, angiologie, cévní chirurgie a intervenční angiologie, diagnostická a intervenční radiologie, plastická chirurgie, ortopedie, dermatologie, léčba ran, podologie, výroba ortopedické obuvi, popřípadě též léčba bolesti, anesteziologie a neurologie. Jak již bylo uvedeno, předpokladem optimální péče o pacienta je spolupráce mezi odborníky uvedených oborů,10 přičemž je důležité, aby jeden lékař veškerou péči koordinoval. S postupně přibývajícím počtem pacientů budou specializovaná centra získávat stále více zkušeností.
Diagnostika
Prvním krokem v diagnostickém procesu je podrobná anamnéza. Léze nohy zjištěné inspekcí se hodnotí s použitím klasifikační stupnice podle Wagnera a Armstronga. Dále je třeba, aby lékař důkladně prohlédl obuv nemocného, protože tlak nevhodné obuvi se podílí na vzniku většiny lézí.13 V rámci neurologické diagnostiky se zjišťují příznaky neuropatie (vyšetření čití filamentem podle Semmes‑Weinsteina a vibračního čití ladičkou podle Rydela, popřípadě též rozlišení ostrého a tupého předmětu anebo rozlišení chladu a tepla). 13
U pacientů se syndromem diabetické nohy má velký význam podrobné vyšetření cév obou dolních končetin, protože nedostatečnost tepenného prokrvení představuje hlavní rizikový faktor pro amputace končetin. 7,15 Přitom by se měl používat postup uvedený v doporučeních S3, která vypracovalo Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, (AZQ) ve spolupráci s příslušnými odbornými společnostmi. Tato doporučení jsou k dispozici na internetové adrese www.versorgungsleitlinien. de/themen/diabetes2/dm2_fuss/ pdf/nvl_t2dfuss_lang. pdf.
Základní angiologické vyšetření zahrnuje palpaci arterií na obou dolních končetinách, tj. a. femoralis communis v třísle, a. poplitea v podkolenní jamce, a. tibialis posterior za vnitřním kotníkem, a. dorsalis pedis na hřbetu nohy.
Dále je třeba změřit krevní tlak v a. tibialis posterior a v a. dorsalis pedis. Krevní tlak v uvedených tepnách se porovnává se systolickým tlakem v pažní tepně a vyjadřuje se jako index kotník/ paže (ABI). Hodnoty ABI < 0,9 se považují za patologické a zpravidla svědčí o přítomnosti ischemické choroby dolních končetin. Vzhledem k častému výskytu mediokalcinózy (u více než 30 % pacientů se syndromem diabetické nohy) však nemusí být vyšetření ABI u diabetiků spolehlivé. Kalcifikace v medii totiž arteficiálně zvyšují hodnoty krevního tlaku měřeného v a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis, což má za následek, že vypočtený index ABI je nesprávně normální nebo dokonce zvýšený.
Při podezření na ischemickou lézi nohy je indikováno zobrazovací vyšetření cév. Jako první by měla být provedena duplexní ultrasonografie s barevným dopplerovským mapováním, která má vysokou výpovědní hodnotu pro stehenní cévy a pro a. poplitea, kdežto jen omezenou u hlubokých pánevních cév, bércových cév a cév postižených mediokalcinózou. Vyšetření duplexní ultrasonografií často postačuje k definitivnímu rozhodnutí o způsobu léčby.
V případě potřeby dalších informací lze vyšetření doplnit MR‑tomografií nebo angiografií, při níž lze současně provést perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) (obr. 2). Metoda MR angiografie byla v poslední době natolik zdokonalena, že lze přesně zobrazit malé tepny v oblasti bérce a posoudit též dynamiku průtoku krve. Až donedávna se MR angiografie považovala za metodu první volby u pacientů s chronickým selháním ledvin, jimž nemohou být aplikovány jódové kontrastní látky.11
Na základě publikovaných sdělení o toxických účincích kontrastních látek obsahujících gadolinium však bylo nutno tento názor přehodnotit a při renální insuficienci je také MR angiografie kontraindikována. V takových případech se provádí digitální subtrakční angiografie (DSA), která slouží nejen k diagnostice, ale může být využita k případným endovaskulárním terapeutickým výkonům.
Díky selektivní intraarteriální aplikaci lze při vyšetřování bércových tepen vystačit s malým množstvím kontrastní látky, do 15 ml. Za předpokladu dostatečné hydratace je toto malé množství tolerováno i u pacientů s renální insuficiencí. Jako další vyšetřovací metodu je třeba uvést CT angiografii, jejíž přednost spočívá v kompletním zobrazení cév a vysoké rozlišovací schopnosti, na druhé straně však vyžaduje poměrně velké množství kontrastní látky. Navíc u bércových cév silně postižených mediokalcinózou se obtížně vyhodnocují stenózy i uzávěry.
U pacientů se syndromem diabetické nohy, u nichž existuje podezření na ischemický původ ulcerací, musí být před rozhodováním o amputaci provedeno spolehlivé vyšetření cév, většinou invazivní intraarteriální arteriografií z indikace zamýšlené léčby (intention to treat). V rámci diagnostického algoritmu se zpravidla provádí selektivní zobrazení bércových tepen s použitím malého množství kontrastní látky, což většinou umožní rozhodnout o způsobu intervence.
Léčba
První místo přísluší preventivním opatřením, protože riziko syndromu diabetické nohy výrazně stoupá s délkou trvání diabetu. Hlavní nebezpečí diabetických ulcerací a gangrén spočívá v progredující infekci, která může být příčinou sepse anebo plantární flegmóny, takže amputace končetiny je pak nezbytná.1,5 Proto se jako cíl adekvátní interdisciplinární léčby jeví zvládnutí infekce, zhojení ulcerací a obnovení pohyblivosti pacienta, čímž lze amputacím předejít.
K všeobecným terapeutickým opatřením patří optimální úprava metabolismu glukózy, jakož i léčba všech komorbidit. Úzká spolupráce s diabetologem je nezbytná. Dále má velký význam komplexní péče o nohy, která je úkolem ošetřovatelského personálu, a dokonalé přizpůsobení obuvi.
U syndromu diabetické nohy neuropatické i angiopatické etiologie je třeba zahájit lokální léčbu ulcerací a podat antibiotika parenterálně, popřípadě pokračovat per os. Vyloučí‑li se závažná ischemická složka, používá se obvazů, které zaručují vlhké prostředí.
Chirurgická úprava rány (debridement) musí respektovat anatomické hranice, aby se zastavilo šíření infekce. Z téhož důvodu je nutno odstranit všechny kostní sekvestry a nekrotické šlachy.10,11 Vzniknou‑li po chirurgickém vyčištění ulcerací velké defekty, přichází v úvahu jejich překrytí metodami plastické chirurgie.
Také po úspěšné revaskularizaci se ischemické defekty ošetřují vlhkou obvazovou technikou. Při léčbě lokálních neuropatických lézí mají velký význam opatření, která kompletně vylučují tlak na postiženou končetinu.
Revaskularizační léčba
Současně přítomná makroangiopatie pánevních tepen anebo velkých končetinových tepen představuje u syndromu diabetické nohy hlavní rizikový faktor pro amputace. Za předpokladu včasné diagnózy lze v interdisciplinárně organizovaných centrech provést revaskularizaci až v 90 % případů. Díky úspěšné revaskularizaci se počet vyléčených ulcerací zvýší o 80 %, rovněž o 80 % se sníží počet provedených amputací.10
Jak již bylo uvedeno v oddíle věnovaném diagnostice, při jakémkoli podezření na ischemickou genezi lézí na noze je nutno vyšetřit cévy dolních končetin příslušnými zobrazovacími metodami. Pacient se syndromem diabetické nohy, který má stenózu nebo uzávěr pánevní tepny, popřípadě velké tepny dolní končetiny, musí být doporučen do specializovaného centra, v němž se provádí též intervenční revaskularizace (endovaskulární léčba) bércových tepen. Interdisciplinární posouzení a shoda mezi cévním chirurgem a intervenčním radiologem nebo angiologem je nutným předpokladem optimální léčebné strategie pro konkrétního pacienta.18
Protože pacienti se syndromem diabetické nohy jsou většinou vyššího věku a mají různé komorbidity, které zvyšují riziko bypassové operace, zpravidla se doporučuje méně riziková endovaskulární léčba. Další omezení chirurgické léčby spočívá v tom, že v důsledku častého výskytu stenozujících či obliterujících změn bércových arterií se obtížně najde céva, na niž by se mohl bypass napojit. Navíc u mnoha pacientů nejsou pro bypass k dispozici adekvátní žíly, přičemž dlouhodobé výsledky při použití cizorodého materiálu jsou výrazně horší. Dosavadní doporučení přijatá na konferenci TASC (Transatlantic Intersociety Conference) se týkají převážně stehenních tepen.6
V této lokalizaci by se také dlouhé stenózy nebo uzávěry měly léčit převážně endovaskulárním přístupem. V případě hrozící amputace je třeba se pokusit o revaskularizaci i u dlouhých uzávěrů, u nichž je riziko restenózy, respektive reokluze velmi vysoké. V závislosti na druhu postižení dochází během šesti měsíců po výkonu k restenóze stehenní tepny (a. femoralis superficialis) v 50–70 %, bércových tepen ve 30–50 % případů. Nitinolové stenty zlepšují dlouhodobé výsledky endovaskulární léčby stehenní tepny, v důsledku biomechanické zátěže však může dojít k jejich porušení; kromě toho dosud nebyla vyřešena problematika vzniku restenózy uvnitř stentu. Na rozdíl od koronárního řečiště nemají potahované stenty zřetelné výhody proti nepotahovaným. Jako nová metoda byla zavedena jednorázová aplikace paclitaxelu, která podle naší zkušenosti zlepšuje dlouhodobé výsledky balonkové dilatace. 15 Účinnost této metody potvrdili Werk a spol.17
Dosavadní klinické studie vesměs zahrnovaly pouze pacienty s postižením stehenní tepny ve stadiu 1–3 (podle Rutherfordovy klasifikace), kdežto pacienti s kritickou ischémií končetiny anebo se syndromem diabetické nohy byli vyloučeni. Je třeba zdůraznit, že jde o rozdílné skupiny pacientů. Ve stadiu 1–3 podle Rutherforda existuje jasná souvislost mezi vznikem restenózy a opětovným zkrácením vzdálenosti, kterou pacient bez obtíží ujde. U chronických ulcerací nohy, u kterých je známa komplexní etiopatogeneze, závisí hojení také na dalších faktorech. Po zhojení ulcerací má dlouhodobý účinek endovaskulární léčby pravděpodobně druhořadý význam. V několika studiích se totiž zjistilo, že se v období po reokluzi tepny již zhojené ulcerace neobnovily.2,12,15
Vzhledem k této skutečnosti se u pacientů se syndromem diabetické nohy doporučuje subintimální rekanalizace tepny bez aplikace stentu. Výsledky u pacientů s ulceracemi ischemického původu však dosud nebyly vyhodnoceny v prospektivní studii.
Jak již bylo uvedeno, aterosklerotické změny se u pacientů s diabetem zpravidla vyskytují nejen ve stehenních tepnách, ale současně též v tepnách bércových, kde jsou zvláště závažné. Pro endovaskulární intervence v bércových tepnách nebylo až do nedávna k dispozici speciální instrumentárium, používaly se stenty určené pro koronární tepny. Teprve v posledních letech byly vyvinuty katétry a stenty, které jsou speciálně přizpůsobeny pro bércové tepny. Díky vylepšeným katétrům stoupla primární úspěšnost výkonů na více než 90 %. V léčbě bércových tepen se používají zaváděče o síle 0,36 nebo 0,46 mm a kromě kovových stentů byly povoleny též samoexpandující stenty a potahované stenty uvolňující léky (drug‑eluting stents, DES).
V literatuře je o těchto nových metodách dosud málo údajů, bylo provedeno pouze několik nerandomizovaných studií. Zdá se, že stenty představují technický pokrok zlepšující výsledky endovaskulárních výkonů. Zůstávají však otevřené otázky týkající se indikace nitinolových stentů proti kovovým. Potahované stenty se sirolimem zaručují ve srovnání se stenty kovovými delší trvání příznivého výsledku léčby, není však dosud známo, do jaké míry tato skutečnost ovlivňuje klinický průběh syndromu diabetické nohy.
V současné době probíhá několik randomizovaných prospektivních studií, v nichž se hodnotí účinnost samoexpandujících nepotahovaných stentů, kovových stentů, stentů uvolňujících léky a potahovaných balonků uvolňujících léky v terapii aterosklerotických změn bércových tepen, přičemž primárním hodnotícím kritériem je angiografický, nikoli jen klinický nález. Specifické informace o léčbě syndromu diabetické nohy bude pravděpodobně možno získat pouze ze studií Destiny a XXS, protože do ostatních studií mohli být zařazeni též pacienti bez lézí nohy – ve stadiu 3 podle Rutherforda (tab. 2). Dosud nebyly vypracovány indikační směrnice pro jednotlivé terapeutické metody.
Diagnostika a léčba v interdisciplinárních centrech
Jak již bylo uvedeno, vzhledem k multifaktoriální genezi vyžaduje diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy interdisciplinární koncepci. Protože často nelze jednoznačně rozpoznat základní příčinu onemocnění a výsledky běžných vyšetřovacích metod jsou často nepostačující, u každého diabetika s ulceracemi na noze musí být provedeno kompletní angiologické vyšetření. Přesné rozpoznání cévních změn včetně indikace k endovaskulární léčbě je ne zbytné, aby se předešlo amputaci končetiny, popřípadě též podpořilo hojení defektů, přičemž dlouhodobý výsledek revaskularizace není rozhodující.
DAS DIABETISCHE FUß‑SYNDRO M: PATHOGENESE, DIAGNOSTIK UND INTERVENTIONELLE THERAPIE ■ DTSCH MED WOC HENSCHR 2009;134: 1006–1010.
Literatura
1. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic
wound classification system. The contribution of depth,
infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care
1998;21:855–859.
2. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, et al. Percutaneous transluminal
angioplasty for treatment of „below‑the‑knee“ critical
limb ischemia: early outcomes following the use of sirolimus‑eluting
stents. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006;47:
171–176.
3. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et al. High prevalence
of peripheral arterial disease and co‑morbidity in 6880 primary
care patients: cross‑sectional study. Atherosclerosis
2004;172:95–105.
4. Heller G, Gunster C, Schellschmidt H. [How frequent are
diabetes‑related amputations of the lower limbs in Germany?
An analysis on the basis of routine data]. Dtsch Med
Wochenschr 2004;129:429–433.
5. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, et al. Validation of
the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot
infection
classification system. Clin Infect Dis 2007;44:
562–565.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter‑Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
(TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1–75,
Epub 29.11.2006.
7. Pereira CE, Albers M, Romiti M, et al. Meta‑analysis of
femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial
insufficiency. J Vasc Surg 2006;44:510–517.
8. Romiti M, Miranda FJr, Brochado‑Neto FC, et al. Importance
of the arteriographic anatomy of the descending
genicular artery and sural arteries in patients with atherosclerotic
occlusion of the popliteal artery. Vascular 2006;
14:201–205.
9. Romiti M, Albers M, Brochado‑Neto FC, et al. Meta‑analysis
of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia.
J Vasc Surg 2008;47:975–981.
10. Rumenapf G, Dittler S, Morbach S, et al. [The vascular
surgeon’s role in interdisciplinary treatment of diabetic foot
syndrome]. Chirurg 2008;79:535–545.
11. Rumenapf G. [Borderline amputations in diabetics –
open questions and critical evaluation]. Zentralbl Chir
2003;128:726–733.
12. Siablis D, Kraniotis P, Karnabatidis D, et al. Sirolimus‑eluting
versus bare stents for bailout after suboptimal infrapopliteal
angioplasty for critical limb ischemia: 6‑month angiographic
results from a nonrandomized prospective
single‑center
study. J Endovasc Ther 2005;12:685–695.
13. Stiegler H. [Diabetic foot syndrome]. Herz 2004;29:
104–115.
14. Stiegler H, Standl E, Frank S, et al. Failure of reducing
lower extremity amputations in diabetic patients: results of
two subsequent population based surveys 1990 and 1995 in
Germany. Vasa 1998;27:10–14.
15. Tepe G, Zeller T, Heller S, et al. Self‑expanding nitinol
stents for treatment of infragenicular arteries following
unsuccessful
balloon angioplasty. Eur Radiol 2007;17:
2088–2095.
16. Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis
and treatment. Foot Ankle 1981;2:64–122.
17. Werk M, Langer S, Reinkensmeier B, et al. Inhibition of
restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel‑coated versus
uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot
trial. Circulation 2008;118:1358–1365.
18. Zeller T. Current state of endovascular treatment of femoro‑popliteal
artery disease. Vasc Med 2007;12:223–234
Zdroj: Medicína po promoci