Syndrom diabetické nohy

SOUHRN

Předním úkolem současné podiatrie je zvýšení povědomí o správné diagnostice i terapii syndromu diabetické nohy a o zásadách jeho prevence mezi lékaři nejrůznějších oborů. Spoluprací ošetřujících lékařů s podiatrickými ambulancemi pro diabetiky je postupně možné docílit snížení výskytu invalidizujících následků syndromu diabetické nohy – amputací. Předpokladem snížení výskytu ulcerací i jejich recidiv jsou podiatrická edukace pacientů a jejich dispenzarizace podle stupně rizika tohoto onemocnění. Včasná léčba, spojená podle potřeby i s urgentní hospitalizací, je účinná nejen u ulcerací na nohou způsobených diabetem a jeho komplikacemi, které jsou nejčastějším projevem syndromu diabetické nohy, ale i u hlubokých infekcí typu flegmóny nebo osteomyelitidy a také u postižení kostí nohy při neuropatické Charcotově osteoartropatii. Pro zkvalitnění podiatrické péče je nutné zvýšit kapacitu podiatrických ambulancí v regionech a zajistit podmínky pro jejich funkci.

Klíčová slova: syndrom diabetické nohy, podiatrická ambulance, prevence syndromu diabetické nohy

SUMMARY

The challenge of the current podiatry is to raise awareness of the correct diagnosis and therapy of diabetic foot syndrome and of its prevention among doctors of various specialties. It is possible to reduce gradually the disabling diabetic foot amputation by cooperation of physicians with foot clinics. The reduction in the incidence of ulceration and their recurrence may be provided by patient’s education in foot care and by regular long‑term follow up of patients according to degree of risk. Early treatment, as necessary and urgent hospitalisation are effective in not only in the ulceration caused by diabetes and its complications, but also in cellulitis or osteomyelitis and in neuropathic Charcot osteoartrhopathy. It is necessary to increase capacity of the foot clinics in the regions and to ensure the conditions for their function for improving podiatric care.

Key words: diabetic foot disease, foot clinic, prevention of diabetic foot syndrome

Důsledná prevence a léčba pozdních komplikací diabetu, k nimž patří syndrom diabetické nohy (SDN), je jedním z hlavních bodů Národního diabetologického programu na léta 2012–2022, který je dostupný v plném znění na webových stránkách České diabetologické společnosti (ČDS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) – www.diab.cz. Syndromem diabetické nohy je podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR postiženo v naší republice kolem 4 % diabetiků a toto onemocnění je i hlavní příčinou amputací (obr. 1): v roce 2016 byla prevalence amputací 9 600 osob (24 % z pacientů se syndromem diabetické nohy), z toho 6 400 osob s nízkou amputací (67 %) a 3 200 osob s vysokou amputací (33 % z pacientů po amputaci). Jedním z hlavních cílů pro snížení počtu amputací u diabetiků je vybudovat kvalitní dobře organizovanou síť podiatrických ambulancí a rozšiřovat povědomí o Doporučených postupech pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy,¹ které jsou založeny na Mezinárodním konsenzu pro syndrom diabetické nohy.²

Syndrom diabetické nohy je defi nován jako postižení tkání distálně od kotníku u pacientů s diabetem, které je způsobeno diabetem a jeho komplikacemi, tj. diabetickou neuropatií a různým stupněm ischemie. Podiatrie je podle Americké podiatrické lékařské společnosti (American Podiatric Medical Association, APMA) defi nována jako věda zabývající se diagnostikou a léčbou nohou a kotníku a souvisejících struktur, a to nejen u diabetiků. Podiatrické ambulance pro diabetiky sdružují odborníky se zaměřením na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy (obr. 2).

Tyto ambulance se starají nejčastěji o diabetiky s ulceracemi nebo s gangrénami na nohou a o jejich dispenzarizaci. Syndrom diabetické nohy se ale může projevovat i méně nápadně, a to např. jako osteomyelitida kostí nohy nebo flegmóna nebo jako neuropatická Charcotova osteoartropatie, pro niž bývají typické deformity, které ale v akutním počátečním stadiu nemusejí být rozvinuty (obr. 3).

Základní podiatrickou péči zajišťují všichni ošetřující lékaři i sestry, kteří jsou edukováni v základech podiatrie a spolupracují s podiatrickými ambulancemi v regionu; informace o příslušných kurzech je možné získat např. na webových stránkách ČDS a její podiatrické sekce. Týmová spolupráce lékařů, sester, protetiků i dalších odborníků v podiatrii je klíčem k úspěšné prevenci i léčbě syndromu diabetické nohy. Racionální péče o pacienty se SDN začíná kvalitní podiatrickou edukací a prevencí založenou na dispenzarizaci pacientů podle stupně rizika syndromu diabetické nohy.^1,3,4 Jen tak lze dlouhodobě snížit riziko vysokých amputací, což je hlavním cílem většiny podiatrických organizací a programů.^5,6 Vlastní hojení SDN je závislé na řadě faktorů,⁷ na kvalitní komplexní podiatrické péči,^1,8,9 ale i na péči interní.^10,11 Vedle prevence vysokých amputací patří ke „žhavým“ tématům současné podiatrie prevence rekurence ulcerací.^12,13

PREVENCE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY ZALOŽENÁ NA PODIATRICKÉ EDUKACI, DIAGNOSTICE RIZIKA TOHOTO ONEMOCNĚNÍ A NA DISPENZARIZACI PACIENTŮ PODLE STUPNĚ RIZIKA

Edukace v primární i sekundární prevenci syndromu diabetické nohy Základními opatřeními v prevenci syndromu diabetické nohy jsou:³

1. Identifikace pacientů s rizikem syndromu diabetické nohy

2. Dispenzarizace pacientů rizikových pro syndrom diabetické nohy

3. Podiatrická edukace pacientů, rodinných příslušníků a zdravotníků

4. Rutinní používání obuvi, která splňuje kritéria pro obuv vhodnou pro diabetiky s neuropatií

5. Včasné ošetření preulcerózních lézí, především hyperkeratóz, onycho mykóz, fisur, mykóz apod.

Důsledná podiatrická edukace diabetiků má být zaměřena především na pacienty, u nichž bylo zjištěno zvýšené riziko tohoto onemocnění. Strukturovaná podiatrická edukace obsahuje nejen informace o prevenci syndromu diabetické nohy a o jeho léčbě, ale je spojena s konkrétní instruktáží, jak o nohy samostatně pečovat, se zhodnocením obuvi, kterou pacienti nosí, s modely preventivní i běžné obuvi splňující příslušná kritéria, s doporučením vhodných pedikúr a preventivních vyšetření, s kontaktem na nejbližší podiatrickou ambulanci, s ukázkami vhodného cvičení nohou apod. Efektivní edukace by měla probíhat v několika lekcích, při každé následné lekci je vhodné ověřit, jaká je pacientova adherence k doporučením a jak o nohy samostatně pečuje, vždy nohy zkontrolovat a také posoudit obuv. Je možné používat i formu skupinových edukací včetně tzv. konverzační mapy zaměřené na péči o nohy. Základní instrukce při podiatrické edukaci diabetiků jsou následující:

1. Denně nohy prohlížejte včetně meziprstních prostor, pokud na ně nevidíte, můžete použít zrcátko nebo požádat rodinného příslušníka, aby vám nohy prohlédl.

2. Myslete na to, že máte nohy méně citlivé na teplo, tlak a bolest, a chraňte se před poraněním.

3. Nechte si nohy u svého diabetologa pravidelně jednou ročně vyšetřit na riziko diabetické nohy. Pokud vám zjistí lékař vysoké riziko diabetické nohy, měl by vám doporučit sledování na podiatrické ambulanci (jejich seznam najdete na www.diab.cz).

4. Noste vhodné boty, které vás neotlačí ani neodřou, jsou dostatečně široké a ve špičce i dostatečně vysoké, s tužší podrážkou a s polopružnou plochou vložkou, bez vyššího podpatku, s upravitelnou šířkou šněrováním nebo suchým zipem, z prodyšných materiálů. Nechoďte bosi, nenoste obuv naboso, noste bavlněné či vlněné ponožky bez hrubších švů a bez stahujících lemů. Při známkách plísní ponožky pravidelně perte při vyšší teplotě. Dostatečnou velikost boty ověřte tak, že vyndáte vložku a stoupnete na ni celou ploskou a porovnáte, zda vám nepřesahuje vložku, případně nohu obkreslíte, vystřihnete obrys a dáte do boty.

5. Udržujte správnou hygienu, teplota vody při mytí nemá přesáhnout 37 °C. Opatrně odstraňujte zatvrdlou kůži vhodnými nástroji podle doporučení lékaře či zdravotní sestry, promazávejte nohy denně vhodným hydratačním krémem nebo pěnou (ne mezi prsty).

6. Navštěvujte pravidelně odbornou pedikúru určenou i pro diabetiky. Pozor na zranění ostrými předměty. Pokud nemůžete navštěvovat odbornou pedikúru, dbejte na to, že nehty se mají zastřihávat rovně a opatrně obrušovat vhodným pilníkem.

7. Při každé návštěvě svého lékaře dbejte, aby byla vašim nohám i obuvi věnována pozornost. Upozorněte sestru i lékaře na všechny změny, které jste na svých nohou pozorovali.

8. Navštivte vždy odborníky, máte‑li otok jedné nebo obou dolních končetin nebo nově vzniklou deformitu na noze, změnu barvy kůže, zatvrdlou kůži na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy, případně pozorujete‑li nově vzniklou bolest v nohou. Porovnávejte teplotu kůže na obou nohou a hlaste každou změnu.

9. Nekuřte.

10. Naučte se, jak poznat infekci rány na noze při poranění nebo při puchýři či vředu (např. podle otoku, zarudnutí, zatvrdnutí tkáně, vyšší kožní teploty, brnění nebo bolestivosti, výtoku z rány, ale také např. podle zhoršení kompenzace diabetu nebo i podle zvýšení teploty nad 37 °C apod.). V těchto případech informujte co nejdříve svého lékaře.

Diagnostika rizika syndromu diabetické nohy a dispenzarizace pacientů

Vedle důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření je nutné provádět speciální vyšetření pro stanovení rizika syndromu, a to alespoň jednou ročně. Anamnéza a fyzikální vyšetření dolních končetin jsou zaměřeny především na hyperkeratózy a další preulcerózní léze na nohou, např. puchýře, fisury, mykózy, patologicky změněné nehty, otoky, deformity apod. Velmi důležité je včasné rozpoznání infekce nohou, především flegmóny, tj. zarudnutí a otoku, jež se poměrně často mylně zaměňuje s erysipelem a je nutné je odlišit především od hluboké flebotrombózy a aktivní neuropatické Charcotovy osteoartropatie, která je charakterizována jednostranným otokem nohy, s deformitami i bez deformit, většinou nebolestivým, ale vždy spojeným s neuropatií.

Proč mají být hyperkeratózy odstraňovány?

• Předcházejí velmi často vzniku ulcerace (nejčastěji na plosce nohy), protože zvyšují tlak a ischemizují kůži.

• Tmavé skvrny v kalusu jsou známkou krvácení a jsou urgentní známkou hrozící ulcerace!

• Pod hyperkeratózou může být ulcerace.

• Odstranění hyperkeratóz napomáhá hojení ulcerací z okrajů a ze spodiny.

Odstranění hyperkeratóz snižuje až 70× tlak na plantu a je prevencí ulcerace!

Riziko vzniku ulcerace nebo aktivace Charcotovy osteoartropatie, popřípadě zánětu měkkých tkání (flegmóny) nebo v kostech (osteomyelitidy) lze poměrně dobře rozpoznat měřením kožní teploty, a to infračerveným bezdotykovým teploměrem s rozlišením 0,1 °C. Vyhledáváme místo nejvyšší kožní teploty a adekvátní místo na druhostranné končetině. Rozdíl do 0,5 °C posuzujeme většinou jako nevýznamný, rozdíl 0,5 až 2 °C jako subakutní proces a rozdíl vyšší než 2 °C jako akutní proces.

K posouzení rizika syndromu diabetické nohy patří i orientační neurologické vyšetření povrchové a hluboké citlivosti nohou monofilamenty a ladičkou nebo obdobnou metodou (bioteziometrem nebo pomocí speciální náplasti, tzv. neuropadu). Tato vyšetření provádějí nejen neurologové, ale také lékaři v diabetologické nebo podiatrické ambulanci. Podle zjištěného stupně rizika syndromu diabetické nohy na základě cévního a neurologického vyšetření a podle posouzení nohou mají být diabetici kontrolováni u svého ošetřujícího lékaře alespoň jednou ročně, mají‑li pouze diabetes bez dalších komplikací, a alespoň dvakrát ročně, pokud již trpí neuropatií. Ke specialistům do podiatrické ambulance mají docházet na kontroly a preventivní ošetření preulcerózních lézí a nehtů, pokud jsou u nich přítomny neuropatické deformity nebo kombinace neuropatie a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), a to alespoň každé tři měsíce. Konečně, pokud již mají pacienti v anamnéze syndrom diabetické nohy, pak mají být v podiatrické ambulanci dispenzarizováni a ošetřováni co nejčastěji – v intervalu jeden až tři měsíce.

HOJENÍ SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

Rizikové faktory a komplexní léčba

Ulceracemi na nohou jsou ohroženi především diabetici s neuropatií, pokud se přidají zevní faktory, např. poranění při chůzi naboso a při šlápnutí na ostrý předmět nebo otlaky ze špatně padnoucích bot. Mezi nejvíce ohrožené pacienty patří diabetici léčení dialýzou, kteří si velmi často otlačí paty, protože nohy nepodkládají tak, aby měli paty nad podložkou ve výši asi 5–10 cm. Pokud se u diabetika zjistí zvýšené riziko diabetické nohy, je nesmírně důležité, aby si to sám uvědomil a věděl i o následcích syndromu diabetické nohy – amputacích. Jen tak je možné u většiny pacientů docílit dobré spolupráce při prevenci ulcerací a jejich včasné léčbě. Potřeba dispenzarizace na odborném pracovišti platí pro pacienty s anamnézou syndromu diabetické nohy včetně Charcotovy osteoartropatie, protože čím dříve se začne s jejich léčbou, tím je prognóza lepší. Například pokud se Charcotova osteoartropatie začne léčit už v raném stadiu otoku podobně jako zlomenina, tedy úplným odlehčením, je větší naděje, že nevzniknou těžké deformity vedoucí k ulceracím i k amputacím.

Tabulka 1 shrnuje základní součásti komplexní terapie syndromu diabetické nohy, které se vzájemně podmiňují a doplňují. Pouze u povrchových planárních ulcerací beze známek těžší ischemie nebo infekce stačí často pouze odlehčení a lokální debridement. V ostatních případech je nutné léčit pacienta komplexně, nejlépe pod dohledem specialistů v podiatrii. Vhodné odlehčení je nutné aplikovat ihned po zjištění ulcerace a nečekat na případné administrativní překážky při schvalování revizními lékaři (pacient by měl být sám zodpovědný za případnou úhradu pomůcky, pokud by nastaly problémy). Pro úspěch léčby je nutné také spolehlivě diagnostikovat infekci, a to jak podle lokálních klinických známek (flegmóna, otok, hnisavá sekrece, zápach apod.), tak podle laboratorních známek (CRP, leukocyty, případně FW nebo prokalcitonin). U hlubších ulcerací nebo flegmóny myslíme vždy na možnost osteomyelitidy, kterou diagnostikujeme pomocnými vyšetřeními (na rentgenu se objevují známky osteomyelitidy až po několika dnech či týdnech, proto je časná diagnostika spolehlivější na základě magnetické rezonance nohou nebo scintigrafie). Kultivace z defektů se nabírají až po debridementu, nejlépe ze sekretu nebo ze vzorku tkáně, při pochybnostech se nevyhýbáme ani kostní biopsii. Pokud vzniklo podezření na infekci, pacienta podle její závažnosti léčíme ambulantně nebo ho urgentně hospitalizujeme, jsou‑li známky infekce závažnější. K závažným známkám patří hluboká ulcerace, flegmóna, subfebrilie nebo horečka, laboratorní známky zánětu (především zvýšení hodnoty CRP), podezření na osteomyelitidu, zánět kloubů či šlach nebo nekrotizující fasciitida. Pozor, diabetici často nemívají plně vyvinuté známky sepse či těžké infekce, např. zvýšení hodnoty leukocytů či horečku, a i akutní exacerbace osteomyelitidy se může projevit jen velmi nenápadně a je nutné na ni myslet, má‑li pacient laboratorní známky zánětu a ulceraci, Charcotovu osteoartropatii či operaci na noze v anamnéze.

Léčba infekce

Léčba infekce se u syndromu diabetické nohy řídí specifickými pravidly^1,2,11 a má být dostatečně účinná, zejména při osteomyelitidě. Používají se většinou co nejvyšší přípustné dávky antibiotik s dobrým průnikem do kostí, u závažnější infekce většinou podávané prvních 10–14 dní parenterálně. V akutním stadiu indikujeme zpočátku antibiotickou terapii empirickou, později ji deeskalujeme na základě spolehlivých výsledků kultivací. Při mírné infekci neohrožující končetinu ani pacienta je obvykle efektivní antibiotická léčba trvající 1–2 týdny. Závažnější infekce měkkých tkání vyžadují obvykle léčbu trvající jeden měsíc; léčbu antibiotiky přerušujeme při ústupu celkových i lokálních známek infekce a při uspokojivém hojení ulcerace, i pokud ulcerace není zhojena. Léčba osteomyelitidy antibiotiky je obvykle delší než měsíc, její trvání po chirurgické intervenci závisí na reziduální infikované tkáni – v měkkých tkáních, v kosti nebo v nekrotické kosti. Racionální se jeví ověřit infekci mikrobiologickým vyšetřením vzorku kosti.

Léčba ischemie, novější léčebné metody

Výběr revaskularizační techniky je závislý na:^2,3

• morfologii arteriálního postižení,

• dostupnosti autologní žíly,

• pacientových komorbiditách,

• lokálních zkušenostech pracovišť.

Dlouhodobé výsledky endovaskulárních metod a chirurgické revaskularizace jsou srovnatelné. Pedální bypassy mohou vést k zachování končetiny po roce od zákroku v 85–98 % případů a je nutné je vždy zvažovat u periferních arteriálních stenóz. Výskyt perioperačních systémových komplikací nepřesahuje 10 %. Nejsou dostatečné důkazy pro zlepšení perfuze u syndromu diabetické nohy farmakologickou léčbou. Pacienti se syndromem diabetické nohy mají mít léčeny kardiovaskulární rizikové faktory, přestat kouřit, mít kontrolovanou hypertenzi a dyslipidemii a být léčeni antiagregancii. V poslední době se množí důkazy pro léčbu pacientů se syndromem diabetické nohy a s kritickou končetinovou ischemií autologní buněčnou suspenzí mononukleárních buněk obsahující cévní prekurzory aplikovanou nejčastěji do svalů lýtka; s léčbou touto suspenzí máme i na našem pracovišti v IKEM dlouhodobé dobré zkušenosti.¹⁴

AMPUTACE U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY A PREVENCE REKURENCE ULCERACÍ

Mezi možné příčiny vysokých amputací u diabetiků patří v dnešní době především:

• pozdní hospitalizace pacientů – s hlubokým defektem nebo flegmónou, mnohdy až ve stadiu sepse,

• pozdní diagnostika i léčba Charcotovy osteoartropatie,

• nedostatečně léčená infekce, zvláště osteomyelitida a flegmóna,

• těžká ischemie dolních končetin u pacientů s diabetem, kterou již není možné léčit revaskularizací,

• dlouhodobě špatně vyrovnaný diabetes,

• kouření a další rizikové faktory aterosklerózy,

• vzrůstající počet pacientů s renální insuficiencí.

Diabetik by měl být indikován k vysoké amputaci až po vyčerpání všech možností konzervativní léčby včetně chirurgických zákroků na noze, které zachovávají funkční končetinu (např. parciální nízké amputace, resekce postižených kloubů, odstranění infikovaných kostí a zpevnění kostí nohy po dobu hojení zevní fixací). Do komplexní léčby patří vždy kontrola důsledného odlehčení končetiny např. speciální kontaktní dlahou či fixací nebo vhodnou ortézou, včasná a dostatečně účinná léčba infekce apod. Diabetici mají po vysokých amputacích podstatně horší prognózu než lidé bez diabetu – jejich pětiletá mortalita dosahuje 70 %, a pokud jsou dialyzováni, tak mají mortalitu až 74 % již za dva roky od amputace.¹² Příčin horší prognózy diabetiků po vysokých amputacích je hned několik, například:

• vysoký výskyt rizikových faktorů aterosklerózy a jejich akcelerace po amputacích (při stresu, snížené pohyblivosti a recidivujících infekcích) a následně vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění,

• přetrvávající neuropatie, která vede ke komplikacím na pahýlu amputované končetiny (zejména k otlakům, ulceracím, infekci) a komplikuje používání protéz,

• přetížení druhostranné končetiny, která je rovněž postižena neuropatií a snadno na ní také vznikají ulcerace či Charcotova osteoartropatie a deformity a nezřídka je nutná i druhostranná amputace,

• zhoršení kompenzace diabetu při přírůstku tělesné hmotnosti a častých infekcích i při stresu,

• progrese cévních komplikací diabetu, zejména renální insuficience.

Rekurence ulcerací je jedním z hlavních problémů současné podiatrie. Sami jsme ji zjistili do tří let od zhojení téměř u 60 % pacientů.¹⁴ Proto je nezbytná důsledná dispenzarizace pacientů po zhojení syndromu diabetické nohy a jejich časté kontroly a ošetření preulcerózních lézí.

Prevence amputací a rekurencí ulcerací na nohou u diabetiků spočívá především v podiatrické edukaci, a to nejen pacientů, ale i zdravotníků, a v rozšíření kvalifikované podiatrické péče do regionů. Je proto nutné zvýšit kapacitu podiatrických ambulancí a propojit je s nemocnicemi tak, aby bylo možné zajistit včas hospitalizaci pacientů s akutním syndromem diabetické nohy, zejména se závažnější infekcí nebo ischemií nebo s hlubším tkáňovým defektem vyžadujícím chirurgický debridement.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

LITERATURA

1. Jirkovská A, Lacigová S, Rušavý Z, Bém R, za ČDS JEP. Doporučený postup pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy. website www.diab.cz

2. Bakker K, Apelqvist J, Lipsy B, et al., on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of Foot Problems in Diabetes. Guidance Documents and Recommendations 2015, website www.iwgdf.org.

3. Schaper N, Van Netten J, Apelqvist J, et al. Prevention and management of foot problems in diabetes: A summary guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF guidance documents. Diabetes Re Clin Pract 2017;124:84–92.

4. Zhang Ming Lim J, Su Lynn Ng N, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med 2017;110:104–109.

5. Young MJ, McCardle JE, Randall LE, Barclay JI. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995‑2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care 2008;31:2143–2147.

6. Paisey R, Abbot A, Levenson R, et al. Diabetes‑realted major lower limb amputation incidence is strongly related to diabetic foot service provision and improves with enhancement of services: per review of the South‑West of England. Diabet Med 2018;35:53–62

7. Lefrancois T, Mehta K, Sullivan V, et al. Evidence based review of literature on detriments to healing of diabetic foot ulcers. Foot Ankle Surg 2017;23:215–224.

8. Fejfarová V, Jirkovská A, a kol. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. Praha: Maxdorf, 2015.

9. Armstrong D, Lavery L. Clinical Care of the diabetic foot. American Diabetes Association 2016.

10. Jirkovská A. Syndrom diabetické nohy z pohledu internisty – podiatra. Vnitř Lék 2016;62(Suppl 4):42–47.

11. Lipsky B, Aragón‑Sanchez J, Giggle M, et al. IWGDG Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. In: Bakker K, Apelqvist J, Lipsky B. et al., on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of Foot Problems in Diabetes. Guidance Documents and Recommendations. 2015, website www.iwgdf.org.

12. Armstrong D, Boulton A, Bus S. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367–2375.

13. Dubský M, Jirkovská A, Bém R, et al. Risk factors for recurrence of diabetic foot ulcers: prospective follow‑up analysis in the Eurodiale subgroup. Int Wound J 2013;10:555–561.

14. Dubský M, Jirkovská A, Bem R, et al. Cell therapy of critical limb ischemia in diabetic patients – State of art. Diabetes Res Clin Pract 2017;126:263–271. doi. 10.1016/ j.diabres.2017.02.028. Epub 2017 Feb 27.

Zdroj: MT