Systém pro okamžité monitorování glukózy v reálné klinické praxi České republiky

Odhadovaný glykovaný hemoglobin 55,2 mmol/mol, 61 procent času stráveného v cílovém rozmezí, zhruba pět procent v hypoglykémii a 32 procent v hyperglykémii, to vše při průměrném počtu 16 skenů za den. Nejen tato unikátní data reprezentující soubor asi 10 000 diabetických pacientů z ČR, kteří používají systém FreeStyle Libre pro intermitentní skenování kontinuální monitorace glukózy – a zdá se, že si vedou lépe v porovnání se zahraničními diabetiky –, byla prezentována na satelitním sympoziu společnosti Abbott Laboratories v rámci konference Technologie v diabetologii 2021.

Jak úvodem připomněl MUDr. Michal Krčma, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, systém FreeStyle Libre je založen na metodě „flash glucose monitoring“ (FGM) a pracuje se senzorem bez nutnosti kalibrace, plochým, o průměru 35 mm a tloušťce 5 mm, který se zavádí do paže a který může pacient nosit až 14 dní. Komunikace probíhá pomocí přibližně sekundových skenů na dotek či přiblížení čtečky s NFC technologií. „Informace ze senzoru bude možné načítat i pomocí chytrého telefonu, mobilní aplikace by měla být v ČR dostupná v příštím roce,“ dodal s tím, že FreeStyle Libre měří glykémii každých 15 minut. Pro analýzu získaných dat je k dispozici zabezpečené cloudové prostředí pro vzdálený management diabetu LibreView, jenž funguje prostřednictvím většiny relevantních prohlížečů a umožňuje prohlížet záznamy pacientů prakticky odkudkoli – z libovolného počítače, tabletu nebo smartphonu.

Více než jen „chytrý glukometr“

„Čím více pracuji se senzorem pro FGM, tím více si uvědomuji, že je potřeba pacienty důkladně poučit o obsluze čtečky, aby dokázali plně využít všech jejích možností a zajímali se jak o aktuální hodnoty glykémie, tak i o profil za posledních osm hodin, trendové šipky nebo případná varování. Zkrátka aby se pro ně FreeStyle Libre stal jakýmsi elektronickým deníkem,“ komentoval MUDr. Krčma a dodal, že diabetik může sledovat např. i čas strávený v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l nebo mimo ně, nastavit si připomínky pro kontrolu koncentrace glukózy hodinu či dvě po jídle, fyzické námaze apod.

Důležité je rovněž pamatovat na to, že systém FreeStyle Libre není jen „chytrý glukometr“, který automaticky vede záznam glykémie, pacient by měl proto pečlivě zadávat i ostatní potřebná data, a to nejméně týden před kontrolou. „Mám dokonce jednoho více než 80letého diabetika, který každý den zapisuje veškerý podaný inzulin, veškeré jídlo a cvičení, takže FreeStyle Libre dlouhodobě používá skutečně jako elektronický deníček inzulinoterapie a sacharidů,“ konstatoval a zdůraznil, že zápis rychle působícího inzulinu a sacharidů současně považuje za zásadní.

Souhrnné přehledy i denní záznamy

Po přihlášení do cloudové aplikace LibreView si diabetolog může zobrazit přehled svých pacientů a u každého z nich se podívat na podrobnější informace – ať už jde o ambulantní glukózový profil (AGP report), přehledy vzorců koncentrace glukózy, měsíční a týdenní souhrn, denní záznam, denní vzorce, vzorce stravování, podrobnosti o zařízení nebo tzv. snímek, jenž graficky znázorňuje, kdy během dne senzor ukazuje hypoglykémie (včetně těch významných), a též procento času, kdy je čidlo aktivní.

Velmi dobrý obraz o kompenzaci diabetika poskytuje zmíněný AGP report, ze kterého lze vyčíst např. rozložení koncentrací glukózy, průměrnou hodnotu glykémie, vypočítávaný (odhadovaný) glykovaný hemoglobin označovaný jako GMI (glucose management indicator), glykemickou variabilitu (resp. variační koeficient) nebo procento času stráveného v cílovém rozmezí, hypoglykémii či v hyperglykémii. Díky AGP reportu je rovněž možné zobrazit si profil koncentrace glukózy za vymezené období, ze kterého je na první pohled zřejmé, jaký měl pacient medián či 50 procent hodnot a zda se nacházel v cílovém rozmezí. „Důležité je sledovat adherenci k léčbě, tedy jak často probíhá skenování. Má to význam jak z hlediska úhrady, kdy je minimem alespoň deset skenů za den, tak z hlediska kompenzace, přičemž je optimální, když se diabetik skenuje patnáctkrát denně. Někdy s námi ovšem někteří pacienti trochu manipulují a provádějí několikanásobné skenování v jeden čas, a to ve snaze dosáhnout požadovaného počtu skenů. Proto je dobré detailněji procházet denní záznamy,“ vysvětlil MUDr. Krčma. Jak dále uvedl, osobně věnuje nejvíce času při kontrole právě denním záznamům za posledních pět až sedm dnů. S pacientem pak může rozebrat, co přesně se v určitý časový úsek dělo, a probrat různé modelové situace pro zlepšení kompenzace diabetu, vliv pohybu, načasování inzulinu, jídla a podobně.

Skvělý nástroj pro edukaci pacientů

Kromě toho, že je FreeStyle Libre výborným prostředkem pro kontinuální monitoraci glukózy, představuje podle MUDr. Krčmy také skvělý edukační nástroj. „Edukovat diabetiky o používání tohoto senzoru je přitom jednodušší, než je tomu v případě glukometrů. Teprve až data z FreeStyle Libre naše nemocné – a to i některé hůře spolupracující – mnohdy přesvědčí o tom, že něco není v pořádku a že je například nutné aplikovat i prandiální inzulin, nikoli pouze bazální,“ upozornil přednášející s tím, že včasné nasazení glukózového senzoru zvyšuje u diabetiků 1. typu šanci na dlouhodobě dobrou kontrolu nemoci a možnost léčit je do normoglykémie, se snížením výskytu hypoglykemických příhod.

Závěrem pak MUDr. Krčma poznamenal, že systém pro intermitentní skenování kontinuální monitorace glukózy lze předepsat na úvodní tři měsíce každému diabetikovi 1. typu, další preskripce je indikována při dobré spolupráci nemocného a při zlepšení kompenzace. „Pohodlnost a jednoduchost užívání, a to i v místech, kde není možné kapat krev na testovací proužek, neobtěžování alarmy, automatický záznam koncentrací glukózy nebo možnost vést jen s minimálním úsilím pacienta digitální deník inzulinoterapie a sacharidů. To jsou jen některé přínosy senzoru FreeStyle Libre, který jednoznačně zlepšuje adherenci k léčbě a pomocí cloudového programu LibreView umožnuje téměř plnohodnotné vzdálené konzultace,“ shrnul MUDr. Krčma a dodal, že tento senzor je vysoce perspektivní i pro nemocné s diabetem 2. typu léčené inzulinem, kteří jsou prozatím samoplátci.

Úhrada FGM i pro diabetiky 2. typu?

„Fakt, že si česká diabetologie stojí ve srovnání se světem velmi dobře – a to nejen díky koncentraci péče do diabetologických ambulancí, ale také díky využívání glukózových senzorů –, dokládají údaje z cloudového programu Diasend. S průměrnou hodnotou glykémie u diabetiků 8,9 mmol/l se ČR v minulém roce umístila na druhém místě za Belgií. To znamená, že se v příštích letech patrně budeme méně často potýkat s diabetickými komplikacemi, než tomu bude třeba v severských zemích, jako jsou Dánsko, Finsko nebo Švédsko,“ konstatoval v následující přednášce MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který prezentoval unikátní souhrnná data od tuzemských pacientů využívajících systém FreeStyle Libre.

Jak nejprve poznamenal, pro diabetiky 1. typu jsou glukózové senzory tím, čím je metformin pro diabetiky 2. typu, a skutečně představují standard péče, jak ostatně dokládají doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS). „Od konce roku 2019 zdravotní pojišťovny hradí bez doplatku 26 senzorů pro FGM ročně, a to u dětských i dospělých pacientů s diabetem 1. typu. V příštích měsících by pak měla proběhnout jednání o jejich úhradě pro některé vybrané skupiny diabetiků 2. typu,“ naznačil přednášející. Glukózové senzory – ať už pro kontinuální monitoraci glukózy v reálném čase (rt‑CGM), nebo pro FGM – mohou preskribovat diabetologická centra a pracoviště s osvědčením ČDS, která mají možnost nasmlouvat si výkon 13077, tj. Opakované kontinuální monitorování glykémie pomocí senzoru (celkem 572 bodů). Podmínkou pro jeho vykázání je zlepšení kompenzace diabetu po třech nebo šesti měsících od zahájení osobní monitorace rt‑CGM či FGM.

Česká data – více skenů, nižší GMI a méně hyperglykémií

„Samozřejmě nás zajímá, jakým způsobem se tato změna úhrady a vykazování výkonů promítla do péče o českého diabetického pacienta využívajícího FreeStyle Libre,“ konstatoval MUDr. Šoupal a prezentoval údaje, které pocházejí z cloudového programu LibreView a za období září 2014 až prosince 2020 srovnávají použití tohoto senzoru v reálné praxi ČR oproti ostatním státům. Pokud jde o počet čteček, který v zásadě odpovídá počtu nemocných, v naší zemi jich bylo ve sledované periodě evidováno takřka 10 000, ve světě přes milion. Tuzemští diabetici přitom do konce loňského roku potřebovali téměř 144 000 senzorů, ze kterých pochází více než 28 milionů skenů, 43 milionů hodin monitorace a 173 milionů měření, zatímco v zahraničí to bylo necelých 12 milionů senzorů, 1,9 miliardy skenů, 3,5 miliardy hodin a 14 miliard měření. „Většinu českého souboru pochopitelně tvoří pacienti s diabetem 1. typu, nicméně systém FreeStyle Libre je natolik populární, že jsou tam i samoplátci z řad diabetiků 2. typu,“ komentoval MUDr. Šoupal s tím, že naproti tomu v zahraničním souboru je mnohem větší podíl nemocných s diabetem 2. typu, což se odráží i v některých výsledcích.

Podstatně lépe jsou na tom tuzemští pacienti v porovnání se světem z hlediska compliance, tedy frekvence skenování během dne, kdy průměr činí 16 versus 13 a medián 14 versus 10 skenů denně. Hůře jsou na tom naopak, co se týká výskytu hypoglykémií – jak v oblasti s koncentrací glukózy pod 3,9 mmol/l, tak pod 3 mmol/l –, kde strávili asi 5,2 procenta, resp. 1,35 procenta času při průměrném počtu 16 skenů za den. „Pravděpodobně je to dáno právě tím, že jsme analyzovali data převážně od diabetiků 1. typu, kteří jsou ve vyšším riziku hypoglykemických příhod. Zároveň víme, že senzor FreeStyle Libre má z důvodu bezpečnosti tendenci mírně podměřovat, takže nižších hodnot glykémie se reálně nemusíme zase tolik obávat,“ vysvětlil přednášející a dodal, že čím více se diabetici skenují, tím více klesá výskyt jakékoli hypoglykémie.

Velmi dobré výsledky byly paradoxně zaznamenány pro odhadovaný glykovaný hemoglobin, jehož průměrná hodnota byla v naší republice nižší než v ostatních státech a činila cca 55 mmol/mol (7,2 %) při průměrném počtu 16 skenů za den. Česká data byla též lepší s ohledem na hyperglykémie, přičemž nad cílovou hranicí 10 mmol/l pacienti strávili zhruba 32 procent času.

Na skenování opravdu záleží

„Nabízí se logicky otázka, jak si vysvětlit větší počet skenů u našich diabetiků. Osobně si myslím, že je to dáno zejména nastavením úhrady. Jak jsme již slyšeli, opakovaná preskripce senzorů je podmíněna nejen zlepšením kompenzace diabetu, ale také dobrou spoluprací pacienta – to znamená minimálně deseti skeny denně. Pokud si uvědomíme, že na glukózové senzory dnes připadá významná část úhrad ze zdravotního pojištění a že do budoucna navíc lze očekávat úhradu i u části pacientů s diabetem 2. typu, pak můžeme předpokládat, že zdravotní pojišťovny budou četnost skenování kontrolovat častěji. Proto bychom měli nemocné edukovat a neustále nabádat k tomu, aby prováděli dostatečný počet měření,“ zdůraznil MUDr. Šoupal.

Na závěr své přednášky shrnul, že průměrný český diabetický pacient s FGM si ve srovnání s tím zahraničním nevede vůbec špatně, prostor pro zlepšení tu nicméně stále je, neboť v cílovém rozmezí tráví průměrně 61 procent času, což je méně než doporučovaných 70 procent. V dohledné době by však podle MUDr. Šoupala měla být k dispozici ještě aktuálnější data o využití senzorů pro FGM v ČR