TachoSil® v hrudní chirurgii

Autor popisuje neobvyklý případ vzniku bronchopleurokutánní píštěle po aortokoronárním bypassu a taktiku léčby. Jednalo se o nemocného, kterému byla před pěti lety provedena pravostranná horní lobektomie pro adenokarcinom (stadium T1N0M0). Po srdeční operaci při exacerbaci chronické obstrukční choroby bronchopulmonální došlo, vlivem úporného kašle, k dehiscenci sutury sternotomie se vznikem osteomyelitidy stern a. Stav si vyžádal, po lokální sanaci zánětu, opakované resutury sterna s použitím V.A.C. systému. V místě kožních píštělí v oblasti jizvy po sternotomii se začaly objevovat bublinky vzduchu. Naše předpokládané podezření na vytvoření komunikace s dýchacími cestami prokázala provedená fistulografie, která zobrazila bronchiální strom a kontrastně obarvila 2. segment levého horního plicního laloku. Jediným řešením bylo odstranění postiženého plicního segmentu jako trvalého zdroje infekce anatomickou resekcí a zrušení vytvořené píštěle. Tepenné krvácení z mammární arterie jsme stavěli s výborným efektem aplikací TachoSilu.

Klíčová slova: bronchopleurální píštěl, sternobronchiální píštěl, aortokoronární bypass, V.A.C. systém, TachoSil

Úvod

Mezi velice závažné komplikace srdečních operacích patří vznik osteomyelitidy sterna. Její výskyt se udává v mezích 0,8 % až 1 % (4,5). Vznik infekce závisí nejen na šetrném způsobu operování, ale velmi často na přidružených chorobách, jako jsou diabetes mellitus, renální insuficience, hypoalbuminémie či dlouhodobá léčba kortikoidy, hlavně při chronické nemoci bronchopulmonální. Komplikace hojivých procesů přináší i radioterapie či chemoterapie v předchozí léčbě nádorového onemocnění mezihrudní nebo prsní žlázy. V úvahu se musí brát i nižší hojivost tkání po odběru arteria thoracica interna, zvláště pokud je odběr oboustranný při preferenci multiarteriálního graftingu (7). Osteomyelitida sterna je vždy velmi závažná komplikace, která ohrožuje nemocného přímo na životě (3). S raritní kombinací osteomyelitidy sterna a bronchokutánní píštěle jsme se však za deset let setkali pouze dvakrát.

Kasuistika

Muž, narozený v roce 1944, dlouholetý kuřák, kouřil 25 let až 60 cigaret za den. Celý život pracoval jako řidič z povolání. V říjnu 2002 mu byl při komplexním vyšetřování pro nově vzniklou hypertenzní nemoc zjištěn plicní nádor a po standardním předoperačním vyšetření byla provedena pravostranná horní lobektomie a sampling mediastina. Jednalo se o málo diferencovaný adonokarcinom, acinární subtyp, bez postižení mízních uzlin (T1N0M0). Za pět let po plicní operaci byl proveden aortokoronární bypass na arteria coronaria dextra (ACD) a ramus marginalis sinister (RMS) pomocí žilního štěpu odebraného z levého bérce a bypass na ramus interventricularis anterior (RIVA) pomocí levé mammární arterie. Operace byla provedena bez použití mimotělního oběhu (OPCAB). Nemocný byl extubován za sedm hodin po operaci, krevní ztráty byly vyšší a dosáhly 1 700 ml za 16 hodin po operaci, což jsme dávali do souvislosti s předoperačně známou trombocytopenií, kdy vstupní hodnota trombocytů byla 105 x10⁹ /l. Srdeční oběh byl po operaci 12 hodin podporován malou dávkou analeptik, nebyly projevy malého srdečního výdeje. Čtvrtý pooperační den došlo k vzestupu CRP na 250 mg/l, ale nárůst byl přičítán exacerbaci chronické bronchitidy. Byla nasazena antibiotika a expektorancia. V dalším období došlo k opakované atace tachyfibrilace síní, která byla elektricky vertována. Dvanáctý pooperační den se objevila sekrece z dolní části rány po sternotomii, kultivace prokázala patogenní flóru Enterobacter a Escherichia coli. Z dýchacích cest byl opakovaně kultivován Haemophilus influenzae a Candida albicans. Po lokální sanaci infekce při negativních kultivacích z rány byla provedena chirurgická revize a založena proplachová drenáž. Defekt se zhojil a nemocný byl propuštěn do domácí léčby, kardiopulmonálně kompenzován. Po 10denním pobytu v domácí léčbě došlo k febrilnímu stavu s hnisavou sekrecí v dolní části rány. V celkové anestezii jsme provedli revize rány s odstraněním avitálních částí hrudní kosti, rána byla ponechána k otevřenému hojení pomocí V.A.C. systému (Vacuum Assisted Closure). Poté byla rána ponechána s čistými granulacemi ke zhojení per secundam. Nemocný byl opět propuštěn do domácí léčby. Během ambulantního ošetřování si pacient začal stěžovat na suchý dráždivý kašel s expektorací, který se stupňoval se změnou polohy na levý bok. Píštělí v ne zcela zhojené ráně po sternotomii začal při záchvatu kašle unikat vzduch. Provedená fistulografie potvrdila komunikaci do bronchu pektorálního segmentu levého horního laloku plicního (viz obr. 1). Opakované kultivace z rány prokázaly přítomnost Klebsiella pneumoniae. Proto jsme přistoupili, po předoperačním zavedení tenkého drénu do píštěle za skiaskopické kontroly (viz obr. 2), k chirurgické revizi cestou levostranné thorakotomie. Peroperačně, po nastříknutí drénku methylenovou modří, jsme potvrdili komunikaci s druhým segmentem levého horního laloku plicního. Provedli jsme anatomickou resekci druhého segmentu v terénu jednak postiženém chronickými zánětlivými změnami, jednak trakčními změnami po předchozím mammarokoronárním bypassu (viz obr. 3). Pedikl levé mammární arterie pevně adheroval k postiženému plicnímu segmentu a po odloučení došlo k arteriálnímu krvácení z větvení mammární arterie. Peroperačně jsme aplikovali na tepenné krvácení z větviček mammární arterie TachoSil s dobrým efektem a pro nás jistotou, že na rozdíl na dříve užívaných metod (klipy, podvazy) jsme se vyhnuli riziku možného zúžení arteriálního štěpu. Krvácení ustalo do pěti minut po aplikaci (viz obr. 4).

Pooperační průběh byl komplikováný respirační insuficiencí, nemocný byl propuštěn 25. den po operaci do domácí léčby.

Diskuse

Bronchopleurální píštěl po plicních resekcích patří k nejzávažnějším a život přímo ohrožujícím komplikacím. Vznik píštěle ovlivňuje celá řada faktorů, z nichž mezi nejdůležitější patří biologický věk nemocného a přidružené choroby jako např. diabetes mellitus, renální insuficience, předchozí neoadjuvantní léčba.

Výskyt se dle různých literárních pramenů pohybuje od 2,5 % do 9,5 % (1,2 ). Po vytvoření bronchopleurální píštěle se vždy infikuje pleurální dutina a vznikne empyém hrudníku. Prvními klinickými příznaky jsou náhlý vznik produktivního kašle, febrilní stav, ev. dehiscence pooperační jizvy, vyprázdění empyému hrudníku a vytvoření bronchopleurokutánní píštěle. Léčba spočívá v sanaci vzniklé infekce cíleným podáním antibiotik, evakuaci hrudního empyému pomocí hrudní drenáže a uzávěru píštěle různými metodami.

Po srdečních operacích cestou mediální sternotomie je výskyt bronchopleurální píštěle raritní. Na našem pracovišti jsme se s ní setkali za deset let pouze dvakrát. V prvním případě jsme radikální chirurgický výkon – odstranění sterna a segmentární plicní resekci – pro celkově závažný stav nemocného neprovedli a nemocný zemřel na jaterní selhání (6). V druhém případě jsme po opakovaných chirurgických intervencích, zpočátku lokalizovaných jen do oblasti sterna, přistoupili k radikální léčbě, a to resekci postiženého plicního segmentu, který byl jistě zdrojem infekce. Oproti v minulosti užívané zástavě krvácení užitím klipů jsme aplikovali TachoSil s dobrým efektem.

Závěr

Etiologie vzniku bronchopleurokutánní píštěle, která je popisována v kasuistice, se zdá být opačná, než bývá zvykem. Nejprve došlo k osteomyelitidě sterna, což prokázala i opakovaná pozitivní kultivace. Retrakcí tkání v oblasti předního mediastina nejen probíhající infekcí, ale i opakovanými operačními zákroky v trvale infikovaném terénu a možná i vlivem dlouhodobé aplikace V.A.C. systému, došlo k přilepení levého horního plicního laloku do místa infekce a poté ke vzniku bronchopleurokutánní píštěle. Nehojící se defekt po sternotomii byl pak trvale kolonizován patogeny z dýchacích cest. Jak ukázaly rozdílné postupy v léčbě u našich dvou případů, je vždy nutné provést sanaci chirurgickým přístupem i za cenu předpokladu vyšších peroperačních komplikací. Ukazuje se však, že užitím nových přípravků lze riziko chirurgické léčby snížit.

Literatura

1. Algar FJ, Alverez A, Aranda JL, Salvatierra A, Baamonde C. Predicting pulmonary comlications after pneumonectomy fo lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(2):201-8.

2. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-63.

3. Durandy Y, Batisse A, Bourel P, Dibie A, Lemoine G, Lecompte Y. Mediastinal infection after cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:282-5.

4. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative medisatinitis: Clasification and management. Ann Thorac Surg 1996;61:1030-6.

5. Jurkiewicz MJ, Bostwick IJ, Hester TR. Infected madian sternotomy wound: successful treatment with muscle flap. Am Surg 1980;191:738-741.

6. Manďák J, Lonský V, Sedláček Z. Sternobronchial fistula – uncommon complication after coronary surgery (A case report). Acta Medica(Hradec Králové) 2000;43(1):29-31.

7. Manifold DK, Large SR. Sternal wound dehiscence after internal mammary artery harvesting. Eur J Cardio-Thorac Surg 1994;8:46-7.

Zdroj: