Také senioři potřebují „léčbu na míru“
V rámci letošních Pražských gerontologických dnů proběhl i 1. gerontofarmakologický den. Záštitu nad ním převzala doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické společnosti ČLS JEP, a MUDr. Božena Jurášková, Ph.D., primářka Kliniky gerontologické a metabolické FN v Hradci Králové a vedoucí subkatedry geriatrie LF UK v Hradci Králové. Doc. Holmerová na začátku upřesnila, že spíše než o první gerontofarmakologický den se jedná o nultý ročník s cílem zařadit vždy do dalších gerontologických dnů téma odlišnosti farmakoterapie u seniorů. Vzhledem k vybrané problematice a pozvaným řečníkům přinesl i tento „zkusmý“ ročník velmi zajímavé a pro praxi důležité poznatky.
Proč jiné dávkování u seniorů?
Úvodní přednášku pronesl MUDr. Hundie Tesfaye, Ph.D., z Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol. Hovořil v ní velmi poutavě o farmakokinetických a farmakodynamických aspektech u geriatrických pacientů. Velká část nastavených a všeobecně uznávaných terapeutických rozmezí je získána z dat zdravých a mladých jedinců, čímž se stávají pro staršího pacienta mnohdy nepoužitelnými. Svou roli v titrování léků sehrává polymorbidita a s ní související polypragmazie, včetně faktu, že staří pacienti často užívají nejrůznější „bylinky“, které mohou některá léčiva již obsahovat, např. digitalis. Ve zvýšené míře zde platí, že terapii je potřeba důsledně „šít na míru“. Pacienta je třeba motivovat k pozměněnému životnímu stylu tak, aby jeho compliance byla na co nejvyšší úrovni. K tomu přispívá i snaha hledat nejdříve jiná řešení než farmakologická. Během léčby patří velká pozornost její monitoraci, při nasazení dalšího léku je nezbytné se důkladně seznámit s lékovou anamnézou pacienta.
Antidiabetika, warfarin
Další přednášky byly věnovány jednotlivým vybraným onemocněním a jejich specifikům u seniorů. O praxi terapie diabetu hovořil doc. MUDr. Pavel Weber, CSc., z Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Výskyt diabetu mellitu stoupá s věkem, ve věku nad 70 let se jedná v 95 % o diabetes 2. typu. Prevalence u osob starších 65 let je až 20 %, problémem je, že diabetes 2. typu zůstává velmi často nerozpoznán, a tedy neléčen, v některých případech až deset let. V terapii diabetu se uplatňuje dieta, přiměřená fyzická aktivita, perorální antidiabetika (PAD) a inzulin. Při výběru účinného PAD je třeba brát v úvahu, zda je pacient obézní či nikoli, zda přípravek bude užívat v monoterapii nebo v kombinaci apod. Velmi důležitá při výběru PAD a hlavně pak inzulinu je compliance pacienta a jeho rodinné zázemí. Před podáním inzulinu je třeba vždy důkladně zvážit, kdo bude pacientovi inzulin aplikovat, jaké jsou možnosti následných kontrol, eventuálně kdo pomůže pacientovi v případě hypoglykémie.
Tématem warfarinizace starších osob se zabývala MUDr. Božena Jurášková. Shrnula ovlivňující rizika, která provázejí všechny oblasti farmakoterapie starších pacientů. Jsou to:
polymorbidita,
častá malnutrice a dehydratace,
změny kognitivních funkcí,
pacientská neukázněnost,
involuční změny.
U warfarinizovaných seniorů je potřeba ve zvýšené míře kontrolovat hodnoty INR, dodržovat rozumné dávkování, dbát na to, aby pacienti neměnili dietu. Pokud je compliance pacienta na nízké úrovni, je výhodné zvolit jiné zajištění.
Alergie, onkologická onemocnění
MUDr. Irena Krčmová, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové připomněla, že alergie není svázána pouze s dětským věkem. Alergie se vyskytuje také u seniorů a její správná diagnostika často a zbytečně musí ustoupit jiným onemocněním. U starých pacientů je velmi častá rinitida, která nerozpoznána může vést až k rozvoji bronchiálního astmatu. Přitom samotná rinitida obtěžuje pacienty často mnohem více než snížená dechová kapacita, na niž jsou pacienti díky nejrůznějším onemocněním často adaptováni. Kromě toho jejich fyzická aktivita bývá snížená, takže se problémy s dechem nemusejí manifestovat.
„Onkologie bude hlavně obor vyššího věku,“ říká prim. MUDr. Vladimíra Stáhalová z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Na Bulovce. V populaci jako takové procento nádorových onemocnění stoupá a očekává se vzestup ještě výraznější. Z hlediska mortality je dobrou zprávou, že procento osob mladších 69 let se snižuje, avšak u osob nad 69 let bohužel naopak výrazně stoupá. U seniorů se vzhledem k jejich věkem pozměněné motivaci k životu ukazuje jako nezbytná podpora rodiny. Je třeba se smířit s tím, že pro starého člověka je mnohem důležitější kvalita života než jeho očekávaná délka. Výrazněji než kde jinde je zde akcentována potřeba týmů odborníků, v tomto případě onkochirurgických týmů, jejichž ideální složení zahrnuje onkologa, onkochirurga, RTG diagnostika, geriatra, algeziologa, psychologa, sociálního pracovníka, patologa a klinického farmaceuta. Erudovaný geriatr by se měl stát součástí každého léčebného týmu, neboť jen on dokáže relevantně posoudit přání, možnosti, compliance staršího pacienta.
Deprese
Velmi závažným, častým a nezřídka podceňovaným syndromem ve stáří je deprese. Nárůst prevalence deprese stoupá s věkem, přičemž se na tomto vzestupu podílí několik rizikových faktorů. Je to především polymorbidita a sociální situace. Míra deprese je přímo závislá na míře soběstačnosti a pohyblivosti, s čímž souvisí i vnímání bolesti a vice versa. Vzhledem k polymorbiditě užívají starší pacienti někdy až nepřeberné množství léků, z nichž mnoho má depresogenní účinek (např. některá antihypertenziva, digoxin, nesteroidní antirevmatika, teofyliny, analgetika apod.). Z mnoha studií je zřejmé, že u lidí žijících v institucích (domovy důchodců, domy s pečovatelskou službou apod.) je výskyt deprese až dvakrát častější. Diagnostika deprese u starších pacientů bývá mnohdy velmi obtížná, neboť senior si zpravidla nestěžuje na psychickou nepohodu, ale zástupně udává množství jiných symptomů (nevysvětlitelná fyzická bolest, potíže se zažíváním, potíže s mikcí apod.), jež mohou imponovat až jako pseudodemence (k odlišení může pomoci to, že si nemocný s pseudodemencí stěžuje zpravidla na špatnou krátkodobou paměť, nemocný s demencí považuje svoji paměť za dobrou). Tyto symptomy jsou pak léčeny, zpravidla bezúspěšně a vedou ke zhoršování polypragmazie. Přitom, jak upozornila doc. Holmerová ve své přednášce, „dobré antidepresivum může ubrat jiných léků“.
Kardiovaskulární onemocnění, makulární degenerace
Nepřekvapí, že i prevalence kardiovaskulárních onemocnění a mortalita na KV onemocnění je mnohem vyšší u pacientů ve vyšším věku. Výskyt akutního infarktu myokardu (AIM) spadá v 75 % do věku nad 65 let, stejné číslo patří cévním mozkovým příhodám. Neintervenovaný AIM u starších osob má mnohem horší průběh než u mladších osob, někdy až letální, u CMP jsou časté rekurence s těžkými následky. MUDr. Jan Bruthans, CSc., z Pracoviště preventivní kardiologie IKEM ve své přednášce dále hovořil o podobné situaci u poruch srdečního rytmu, upozornil, že se srdeční selhání, rovněž s vyšší prevalencí u starších osob, vykytuje často se zachovalou systolickou funkcí. Důležitou součástí léčby kardiovaskulárně nemocných seniorů je home monitoring, který zvyšuje naději na dlouhodobější přežití pacientů a snižuje ekonomické náklady.
Častý a nezřídka pozdě rozpoznaný problém u starších pacientů z oftalmologické praxe představil MUDr. Bohdan Kousal z Makulárního centra Oční kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) se nejčastěji vyskytuje u lidí nad 50 let. Má dvě formy – suchou a vlhkou, suchá tvoří 90 % VPMD, v 10 % je příčinou závažné poruchy zraku, vlhká forma tvoří 10 % VPMD, ale téměř vždy skončí poruchou zraku, má dramatický průběh, je příčinou praktické slepoty. Jednoduchým vyšetřením dostupným všem ordinacím praktických lékařů je Amslerova mřížka. Včas nerozpoznaná VPMD představuje nejen velmi výrazné zhoršení kvality života až vyřazení pacienta ze života, ale také stoupající ekonomické náklady.
Zdroj: MT