TAVI i pro pacienty ve středním riziku. Revoluce pokračuje!

Za posledních deset let jsme svědky obrovského boomu a technologického postupu katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI). Zlepšil se design chlopenních náhrad, zmenšil se průměr zaváděcích systémů, takže je lze využít i u nemocných s menším průměrem ilických tepen. Dříve byla TAVI primárně indikována u pacientů s aortální stenózou, kteří nemohli podstoupit chirurgickou léčbu nebo měli vysoké operační riziko. V současnosti jsou však k dispozici velmi příznivá data z randomizovaných studií, jež potvrzují přínos této metody i u pacientů se středním rizikem.

Nejen o zmiňovaných novinkách z klinických hodnocení diskutovali účastníci satelitního sympozia společnosti Edwards Lifesciences Czech Republic, jež bylo součástí odborného programu XXV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně.

Český registr TAVI: celková anestezie častější

Úvodem se MUDr. Petr Kala, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno věnoval údajům národního registru TAVI, který zahrnuje přes 95 procent všech výkonů provedených v ČR a za období 12/2008–6/2016 čítá 1 532 kompletních záznamů. „Výsledky, kterých naše centra dosahují, jsou excelentní,“ konstatoval. Pokud jde o charakteristiky sledovaného souboru, jedná se o pacienty symptomatické, 47 procent tvoří muži, medián věku činí 81 let, téměř 70 procent má symptomy NYHA III, takřka pětina presynkopu nebo synkopu a zhruba pětina je podle hodnoty logistického EuroSCORE v riziku časné mortality.

„Primárním důvodem pro TAVI bylo v 84 procentech případů vysoké riziko implantace aortální chlopně chirurgickou cestou. Hlavní indikací byla degenerativní aortální stenóza,“ upřesnil MUDr. Kala. Co se týká vlastních výkonů, u 58 procent nemocných proběhly za použití celkové anestezie, průměrný čas se pohyboval okolo 112 minut, z periprocedurálních zobrazovacích metod byla u více než poloviny použita transezofageální echokardiografie, která doplnila angiografické vyšetření. Jasně dominoval přístup femorální perkutánní (71 procent), na druhém místě pak transapikální (14 procent). Úspěšnost zákroků byla vysoká – k selhání náhrady chlopně nedošlo ve více než 98 procentech případů. Aortální paravalvulární leak nebyl po implantaci zjištěn u 89 procent pacientů, mitrální regurgitace byla přítomna u pětiny, nemocniční mortalita byla relativně velmi nízká a činila 3,9 procenta. Ve většině případů byly důvodem úmrtí kardiovaskulární příčiny, zejména srdeční selhání. „Velmi pozitivní výsledky přináší také tříleté sledování. Ukazuje se, že značná část pacientů je komplikacemi limitována jen velmi málo – více než 75 procent nemá anginu pectoris a třetina je zcela bez dušnosti,“ zdůraznil MUDr. Kala s tím, že mortalita ve třech letech činila 32 procent a v pěti letech 54 procent, což odpovídá rizikovosti populace.

Dále se věnoval subanalýze registru TAVI s ohledem na typ použité anestezie, přičemž lokální je stále využívána méně často (ve 41 procentech případů). Z výsledků např. vyplývá, že ve skupině s celkovou anestezií pacienti méně často formálně odmítali kardiochirurgickou operaci (12 vs. 17 procent), avšak byli ve větším počtu indikováni k TAVI z důvodu vysokého rizika chirurgického výkonu (86 vs. 81 procent). Přístupová cesta femorální perkutánní byla logicky dominantní ve skupině s lokální anestezií, poměrně výrazně zastoupena ovšem byla i u anestezie celkové (97 vs. 53 procent). „Souhrnně lze říci, že celková anestezie je při TAVI využívána významně více u alternativních přístupů. Spojena je s častější predilatací aortální chlopně a dosažením optimálního výsledku bez paravalvulárního leaku,“ komentoval MUDr. Kala s tím, že v porovnání s lokální anestezií je ale zatížena vyšší nemocniční mortalitou na hranici významnosti (2,7 vs. 4,7 procenta; p = 0,058).

PARTNER IIa: katetrizační léčba non‑inferiorní vůči chirurgii

Aktualizovaná data dvou randomizovaných klinických studií PARTNER IIa a S3i, zaměřených na porovnání bezpečnosti a účinnosti TAVI s konvenční chirurgickou léčbou u středně rizikových pacientů s těžkou (významně symptomatickou) aortální stenózou, následně představil doc. MUDr. Josef Šťásek, Ph.D., přednosta I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Do studie PARTNER IIa, v níž byla testována chlopeň druhé generace SAPIEN XT, bylo zařazeno 2 032 nemocných – u 1 550 z nich byl k implantaci využit transfemorální přístup, u 482 transapikální či transaortální, v obou podskupinách pak byli randomizováni k TAVI nebo chirurgickému výkonu. Primárním cílovým ukazatelem byla mortalita ze všech příčin nebo závažná CMP ve dvou letech. Základní charakteristiky jedinců indikovaných k TAVI a k operaci byly obdobné – cca 55 procent tvořili muži, průměrný věk činil necelých 82 let, hodnota skóre STS 5,8, cca tři čtvrtiny měly NYHA III nebo IV, čtvrtina dříve podstoupila aortokoronární bypass a třetina měla cerebrovaskulární onemocnění. Průměrná velikost plochy aortální chlopně se pohybovala okolo 0,7 cm², průměrný gradient cca 45 mm Hg a ejekční frakce 55 procent.

„Pokud se týká primárního cílového ukazatele, ukázalo se, že katetrizační léčba je oproti chirurgické non‑inferiorní,“ komentoval doc. Šťásek. Dodal, že TAVI s využitím SAPIEN XT je o něco méně riziková z pohledu celkové mortality a závažné CMP (19,3 vs. 21,1 procenta; RR = 0,92), u podskupiny osob s transfemorálně implantovanou chlopní (76 procent) však rozdíl již dosáhl statistické významnosti – 16,8 vs. 20,4 procenta (HR 0,79; p = 0,05).

„Důležité také je, že klinický rozdíl pro pacienty zásadní nebyl, ať podstoupili výkon chirurgický, nebo katetrizační,“ uvedl a dodal, že v případě TAVI byla zaznamenána větší plocha aortální chlopně (1,54 vs. 1,4 cm²; p < 0,001), na druhé straně byla tato léčba spojena se statisticky signifikantně vyšším procentem středních až těžkých paravalvulárních regurgitací ve dvou letech (8 vs. 0,6 procenta; p < 0,001). To se samozřejmě odrazilo i ve vyšší mortalitě. Pokud se týká ostatních klinických výstupů, TAVI vedla k redukci akutního poškození ledvin, těžkého krvácení či vzniku nové fibrilace síní. „Výsledky studie PARTNER IIa tedy podporují užití katetrizační implantace jako alternativy k chirurgii i u středně rizikových pacientů,“ konstatoval doc. Šťásek.

Studie S3i: TAVI snižuje mortalitu i výskyt CMP

Jak dále připomněl, velmi záhy následovalo klinické hodnocení S3i s nejnovější chlopní SAPIEN 3, která má menší profil zaváděcího sheathu (14F pro chlopně 23 a 26 mm, 16F pro chlopeň 29 mm), inovované zaváděcí zařízení s lepší ergonomií a umožnuje prevenci paravalvulárního leaku díky inovativní konstrukci chlopně. Zařazeno do něj bylo 1 078 středně rizikových pacientů s těžkou aortální stenózou, přičemž design studie byl obdobný – transfemorální nebo transapikální, ev. transaortální katetrizační implantace byla porovnávána s chirurgickým přístupem (pro srovnání byly využity výsledky z PARTNER IIa). Primárním cílovým ukazatelem byla mortalita ze všech příčin, CMP nebo střední až těžká aortální regurgitace v jednom roce. Průměrný věk sledovaného souboru činil takřka 82 let, 62 procent tvořili muži, medián skóre STS byl 5,2, cca tři čtvrtiny měly NYHA III nebo IV.

„V případě kompozitního primárního cílového ukazatele byla opět zcela jednoznačně prokázána non‑inferiorita TAVI vůči chirurgii. Pokud bychom jednotlivé parametry rozdělili, pak z hlediska celkové mortality a CMP byla katetrizační léčba superiorní, pouze u nemocných se střední až těžkou aortální regurgitací byl chirurgický přístup lepší,“ vysvětlil doc. Šťásek. V jednom roce tedy byly údaje pro mortalitu ze všech příčin 13 vs. 7,4 procenta (u transfemorálního přístupu 6,5 procenta) a pro CMP 8,2 vs. 4,6 procenta (u transfemorálního přístupu 4,3 procenta) ve prospěch TAVI, přičemž střední až těžká paravalvulární regurgitace se při této léčbě vyskytla pouze v 1,5 procenta případů. „Závěry studie S3i poskytují silnou evidenci pro to, že u středně rizikových nemocných s těžkou aortální stenózou zlepšuje TAVI s využitím chlopně SAPIEN 3 klinické výsledky a je preferovanou terapií,“ konstatoval. doc. Štásek.

Krátce se zmínil o zkušenostech z vlastního pracoviště, kde v období 2009–2017 implantovali 212 chlopní (168 transfemorálně, 44 transapikálně) u pacientů v průměrném věku 77 let. Ve 166 případech využili chlopeň SAPIEN XT a ve 23 SAPIEN 3, s níž nebyly spojeny žádné závažné komplikace.

Transfemorálně, transapikálně, nebo jinak?

Pohled kardiochirurga na různé přístupy k TAVI nabídl doc. MUDr. Petr Němec, CSc., ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno. Připomněl, že pokud jde o retrográdní (transfemorální, transaortální) a antegrádní (transapikální) přístupy, literárně není shoda v (non)inferioritě. „Je mnoho prací, které tvrdí, že nezáleží na tom, odkud přistupujeme. Je mnoho prací, které tvrdí opak. Těch, jež podporují menší rizikovost transfemorální cesty, je však určitě víc,“ konstatoval. Z objektivních parametrů je pro rozhodování stěžejní stav cévního řečiště, přítomnost komorbidit či předchozí operace, ze subjektivních pak zejména fakt, kdo implantaci provádí. Výběr ovlivňuje také typ chlopně.

Transfemorální přístup je používán stále zdaleka nejčastěji, výhodou je menší invazivita (perkutánní implantace + uzavírací steh), kdy není nutná celková anestezie s intubací. Nevýhodou je větší vzdálenost k chlopni, potřeba přechodu přes chlopeň proti krevnímu proudu, manipulace v aortě s rizikem embolizací či kvalita tepen s rizikem vaskulárních komplikací. „Nicméně s vývojem instrumentária je v případě transfemorální cesty stále méně kontraindikací. Pokud se přece objeví, lze využít transsubklaviální přístup, který je technicky obtížnější,“ komentoval doc. Němec. Jinou alternativou transfemorální cesty je transaortální přístup – tedy přímo k ascendentní aortě –, jenž v poslední době získává na oblibě, obvykle za situace, kdy jsou nevhodné periferní tepny. Kontraindikací jsou průchodné centrální anastomózy bypassů, kalcifikovaná ascendentní aorta a předchozí výkon na ní.

Silný chirurgický vliv se uplatňuje v případě transapikálního přístupu, který je kontraindikován při nálezu trombu v hrotu levé komory, jejím aneurysmatu a deformitě hrudníku, s otazníkem je špatná funkce plic. Přínosem této metody je kratší vzdálenost k chlopni, snazší kontrola při usazení a minimální manipulace v aortě. Na druhé straně je transapikální cesta více invazivní (thorakotomie), vyžaduje celkovou anestezii a je spojena s větším rizikem krvácení. „Můj zájem vzbudil přístup transkarotický, který považuji za poměrně rizikový. Zpočátku se uplatňoval pouze u pacientů se současnou chirurgickou intervencí na krkavicích, v současnosti se již provádí přímou punkcí po chirurgické preparaci. Předoperačně je nutná vizualizace a posouzení suficience extrakraniálních tepen a Willisova okruhu,“ vysvětlil doc. Němec s tím, že hypoperfuze mozku nastává u každého pacienta – otázkou je, jak bude trvat dlouho a jaké bude mít důsledky.

„Z českého registru TAVI vyplývá, že transfemorální přístup je u nás využíván v 70–80 procentech případů. Na druhém místě je s 15–20 procenty cesta transapikální. Ostatní přístupy zažívaly boom v období 2011–2013, ale v posledních letech se zdá, že spíše ustupují,“ uvedl doc. Němec a dodal: „Je tedy zřejmé, že TAVI lze provést různými cestami, které jsou z mého pohledu komplementární, nikoli alternativní. Jakou použijeme, závisí na možnostech a zkušenostech týmu, dostupnosti náhrad, anatomii nemocného i ekonomických aspektech. Důležité je, aby byl na prvním místě vždy pacient, nikoli ego některého z lékařů.“

Kasuistika s TAVI „valve‑in‑valve“

Účastníci sympozia si mohli vyslechnout také dvě komentované kasuistiky. MUDr. Martin Sluka z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc se věnoval zavedení systému TAVI do mitrální pozice, doc. MUDr. Martin Mates, CSc., z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha, pak katetrizační implantaci SAPIEN XT do trikuspidální pozice („valve‑in‑valve“). Ve druhém klinickém případu se jednalo o 31letou ženu, která měla Ebsteinovu anomálii trojcípé chlopně. V roce 1995 u ní byla provedena bidirekční kavo‑pulmonální anastomóza a uzávěr defektu septa síní, o jedenáct let později podstoupila náhradu trikuspidální chlopně bioprotézou (Epic 33 mm) a plastiku pravé síně. Od porodu dcery před sedmi lety pozorovala zhoršení námahové dušnosti a tolerance zátěže, s výraznější progresí v loňském roce. Zjištěna byla degenerace bioprotézy s nálezem těžké regurgitace a středně významné stenózy, dále dilatace a dysfunkce pravé komory.

„S trikuspidální implantací valve‑in‑valve jsme měli zkušenosti z jedné předchozí kasuistiky. Ve světě se však tyto výkony provádějí už mnoho let a je k dispozici i řada publikovaných dat,“ uvedl doc. Mates. Asi největším zdrojem je multicentrický registr VIVID, do kterého bylo v letech 2008–2015 zařazeno 156 pacientů z 53 pracovišť (medián dva výkony na centrum), u nichž byl zaveden systém SAPIEN XT nebo Melody – v 69 procentech případů transfemorálně, v 28 procentech transjugulárně a ve třech procentech chirurgicky přes pravou síň. Zhruba u poloviny nemocných byly nutné predilatace a sizing, u čtvrtiny postdilatace (výrazně častěji v případě systému Melody).

„U naší nemocné jsme zvolili transfemorální přístup, cílem bylo implantovat chlopeň SAPIEN XT do degenerované trikuspidální bioprotézy. Opakovaně jsme měli obtíže s docílením větší koaxiality pozice chlopně před implantací. Pokud bychom mohli jít z jugulární žíly, asi bychom se dostali do lepší pozice, nicméně to možné nebylo,“ komentoval doc. Mates s tím, že žena byla třetí den po úspěšně provedeném výkonu propuštěna, bez regurgitace, s nízkým tlakovým gradientem 4/2 mm Hg, na antikoagulaci warfarinem. „Podle našich prvních zkušeností tedy katetrizační implantace SAPIEN XT do trikuspidální pozice – valve‑in‑valve – představuje alternativu kardiochirurgického řešení s příznivými krátkodobými výsledky,“ uzavřel.

Pravostranná minithorakotomie = dobré dlouhodobé výsledky

MUDr. Piotr Branny, primář Kardiochirurgického oddělení Nemocnice Podlesí, Třinec, se v závěrečném vystoupení zamýšlel nad využitím miniinvazivní chirurgické náhrady chlopně u pacientů s aortální stenózou. „Jak jsme již slyšeli, randomizované studie dokazují, že pro středně rizikové nemocné není katetrizační implantace v krátkodobém sledování horší než kardiochirurgická, v něčem ji dokonce předčí. Největší předností TAVI je minimální invazivita, dále fakt, že se obejde bez mimotělního oběhu, a také je spojena s rychlejší rehabilitací. Kardiochirurgie může naopak nabídnout dobré dlouhodobé výsledky, v řádu desítek let, a minimum paravalvulárních leaků. Pokud je navíc výkon proveden miniinvazivně, přináší i další benefity, obdobné jako v případě katetrizačního řešení,“ konstatoval MUDr. Branny.

Co se týká pravostranné minithorakotomie, která je podle něj nejméně invazivní, výhodou jsou menší krevní ztráty, malé riziko infekce a rychlá rekonvalescence, nevýhodou naopak omezený přístup. Jizva je stejně velká (cca 7 cm) jako v případě transaortální TAVI, oproti klasické operaci je potřeba delší dobu mimotělní oběh. „Předoperačně je zcela zásadní CT angiografie, která nám poskytne přesné informace o pozici aorty a pánevních tepen,“ upřesnil MUDr. Branny. Při minithorakotomii lze použít všechny typy chlopní – jak biologické, tak mechanické a z nejnovějších tzv. rapid deployment, které mají v dolní části těsnicí „sukénku“ a vypadají podobně jako chlopně pro TAVI.

„Na našem pracovišti jsme do letošního března implantovali s využitím minithorakotomie 64 chlopní, z toho 40 bylo biologických, 9 mechanických a 15 rapid deployment – konkrétně šlo o systém Intuity Elite, jenž vykázal asi o 15 minut kratší implantační časy a také lepší střední gradienty. To je dáno zmiňovanou sukénkou, která utěsňuje výtokový trakt levé komory, čímž zlepšuje hemodynamiku,“ vysvětlil. V celém souboru nebylo zaznamenáno žádné úmrtí, velké krvácení ani infarkt myokardu nebo potřeba dialýzy. „Dlouhodobé výsledky miniinvazivních chirurgických chlopenních náhrad jsou tedy velmi dobré, rapid deployment chlopně navíc snižují časovou náročnost kardiochirurgického výkonu,“ shrnul MUDr. Branny.

Zdroj: MT