Technicky nejobtížnější je odběr obličeje dárce

„I když pacient po transplataci obličeje vypadá jinak, není pro okolí problém přijmout fakt, že jde o tohoto konkrétního člověka. Po operaci nemám pocit, že je to někdo jiný. Je snadné si rychle zvyknout na ten základní vjem, že tohle je Mitch,“ řekl na symposiu v pražském IKEM Bohdan Pomahač.

Co je z technického hlediska na transplantaci tváře nejobtížnější?

Odběr u dárce. Jde o něco, co dosud nikdo tím způsobem, jakým k tomu přistupujeme my, nedělal. Zatím jsem vždy byl u této části operace já. Další tým pracuje na preparaci korespondujících struktur u příjemce a třetí odebírá svalový lalok – flap –, většinou z předloktí. Tato tkáň se také implantuje příjemci a slouží k monitoraci – jde o nejlepší prediktor rejekčních epizod. Pak se opět sejdeme a tvoříme jeden tým. U obličeje jsem celou dobu, kromě krátkých přestávek. Samotná operace trvá patnáct, osmnáct i dvacet hodin. S přípravou jde o dva dny, kdy se věcí dějí, a je nutné tím projít.

Jak jsou tyto výkony náročné z hlediska bezprostředního pooperačního průběhu?

Komplikace se vyskytují u každého takto závažného výkonu a my o nich nemocné poctivě informujeme. Touha vypadat lidsky je však daleko, daleko silnější než strach z komplikací. Náš třetí pacient strávil na intenzivní péči jen jeden den a prakticky od čtvrtého dne se dožadoval propuštění, domů šel devátý den. Druhý extrém představovala Charla Nashová, který byla týden na JIP a v nemocnici celkem měsíc. Během dvacetihodinového výkonu u ní s největší pravděpodobností došlo k aspiraci a následnému rozvoji pneumonie. Pokud budeme schopni tyto komplikace eliminovat, což si myslím, že je možné, měl by být typický spíše zmíněný případ číslo tři.

Tak jako po jiných transplantacích jsou vaši nemocní odkázáni na doživotní imunosupresi. Má nějaká specifika?

V podstatě je nejmenší možná, dávky imunosupresiv jsou významně nižší než u transplantací jiných orgánů – z hlediska imunologie jde o příznivější situaci. Vidíme to i z toho, že u pacientů po transplantaci obličeje či rukou nebyl popsán výskyt kožních nádorů. Ten je obecně u transplantovaných nemocných výrazně vyšší, což je dáno imunogenní složkou těchto novotvarů. Přitom žádný orgán nemá tak rozsáhlý povrch mezi příjemcem a dárcovskou tkání, jako je tomu v případě obličeje. V tomto kontextu je až překvapivé, jak minimální imunosupresi naši pacienti potřebují. Po třech měsících jsou v podstatě jen na dvou lécích, na tacrolimu a na MMF – CellCeptu. Samozřejmě, že imunosupresivní léčba je pro ně zátěž, není to možné bagatelizovat, ale jsou spokojeni, neměnili by a každý z nich by transplantaci podstoupil znovu.

Jak vysoký je u této skupiny nemocných výskyt rejekcí?

Obecně platí, že během prvního roku osmdesát devadesát procent pacientů rejekční epizodu prodělá, a pak jde incidence prudce dolů. Tři z našich pacientů rejekci měli, a dalo se to zvládnout poměrně snadno. Zatím jsou naše poznatky o sledování rejekce v této oblasti velmi omezené. Obličej může být zarudlý nebo oteklý z celé řady příčin. V jeho podkoží je i za fyziologických podmínek mnoho migrujících neutrofilů a lymfocytů. I pro dermatopatologa je obtížné určit, co je normální a co už je rejekce. I proto je tak důležitý sentinelový flap – ten je mnohem stabilnější, pokud nejsou známky odhojování v něm, za rejekci to nepovažujeme a pacienta sledujeme.

Dovedete si představit jiné indikace než ztrátová poranění?

Dovedu. Do budoucna může jít o řešení některých vrozených vad. S dětmi ale zatím nepočítáme. Jde jednak o etické otázky – zda skutečně něco tak zásadního mohou za ně rozhodnout rodiče či odkdy je jejich informovaný souhlas validní. Nevíme také, jak by se vyvíjel dětský skelet v součinnosti s transplantátem. Je však několik chirurgů, kteří se chystají provést první takový výkon u dítěte.

A pokud jde o stavy po léčbě nádorů v oblasti hlavy?

I to je asi možné. Následovali bychom asi stávající protokoly transplantační chirurgie, a pokud by byl pacient v remisi nádorového onemocnění déle než pět let, mohl by být zařazen na čekací listinu. Tato možnost by mohla mít dopad na rozhodování onkochirurga. Když bude vědět, že má co pacientovi nabídnout, bude moci být při operaci radikálnější, a zvýšit tak šanci nemocného na uzdravení.

Jak je to s financováním tohoto programu?

První pacient byl odoperován v podstatě na náklady nemocnice, lékaři pracovali zadarmo. Později se nám podařilo získat grant ministerstva obrany. Má to svou logiku. Při dnešních ozbrojených střetech američtí vojáci prakticky téměř neumírají na místě – míra přežití zranění na bojišti je neuvěřitelných 98 %, a stoupá tak pravděpodobnost, že pacient se vrátí do vlasti s devastujícím poraněním méně krytých částí těla, tedy především rukou a obličeje. Zůstávají však náklady kolem deseti tisíc dolarů ročně na imunosupresi – ty už musí převzít pojišťovna. Tyto operace jsou nákladné, stejně jako u jiných inovativních výkonů počáteční náklady neodpovídají tomu, co budou stát, když se z nich stane standardní program. A když vezmeme nějaké již zavedené operace, rozdíl ve finanční náročnosti není až tak velký. Pokud započteme skutečně všechny výdaje, jsme někde na 250 000 dolarech. V porovnání například s relativně běžnou bilaterální rekonstrukcí prsu za použití mikrochirurgie to není tolik – tam se cena pohybuje mezi 90 000 až 180 000 dolary.

Jste připraveni léčit pacienty ze zahraničí – třeba i z České republiky?

Volají nám pacienti z celého světa a my se jim v zásadě nebráníme. Ani finančně by to neměl být problém. Naše hlavní podmínka je, aby po výkonu měli zajištěno sledování a vedení imunosuprese. Hlavním limitem je však vzdálenost. Nedokážu si představit, jak by se v případě dostupnosti vhodného dárce pacient z Evropy dostával včas do Bostonu. Zatím se snažíme omezit okruh, ze kterého mohou příjemci cestovat, na pět hodin letu. Pacienti ze zámoří by asi museli žít a čekat v blízkosti centra, a s tím už jim pomoci nemůžeme. Není to však nereálné.

Jaký byl postoj rodin dárců?

Vstřícný, asi i díky mediální podpoře, již tento program má. Všichni rodinní příslušníci, kteří byli osloveni, souhlasili. Důsledně dbáme na zachování důstojnosti dárce. I proto se před odběrem dělá silikonový odlitek jeho obličeje, který se pak vrací na odběrové místo. Děláme to, i když rodiny počítají s tím, že se rakev nebude otevírat.

Jak je to s podobou příjemce po operaci – připomíná jeho bývalou tvář?

Asi jsem jediný, kdo viděl dárce i příjemce, respektive jejich fotografie z doby před úrazem. Výsledná podoba neodpovídá ani jednomu, i když příjemci se někdy snaží tam shodné rysy vidět – říkají třeba „Ten nos je skoro jako byl“ nebo „Dříve jsem měl na bradě taky takový dolíček“. Jinak ale myslím, že i když pacient vypadá jinak, není pro okolí problém přijmout fakt, že jde o tohoto konkrétního člověka. Po operaci nemám pocit, že je to někdo jiný. Je snadné si rychle zvyknout na ten základní vjem, že tohle je Mitch.

Je z hlediska transplantační legislativy obličej stejný orgán jako například ledviny nebo srdce?

Na toto téma probíhají v USA úporné diskuse. Řeší se i základní problém, je‑li obličej tkáň, nebo orgán. Podle mě je to v tomto smyslu jednoznačně orgán – už jen proto, že se nedá uchovávat, krevní zásobení musí být obnoveno v limitované době. Doufám, že až to bude uznáno, dostaneme se do systému UNOS. Možná také budeme více kritičtí v tom, jakého dárce vybereme. Zatím se nám podařilo, že všichni naši pacienti měli ischémii kratší než čtyři hodiny, nevíme přesně, kam bychom zde mohli zajít a jaká prodleva je ještě akceptovatelná. Situace je poněkud komplikovaná v tom, že u dárce už z podstaty věci musí být konstatována mozková smrt a v USA mrtvého není možné legálně převážet sanitkou. Proto za dárcem cestujeme my, jen jednou byl hospitalizován v naší nemocnici. V jednou případě jsme již letěli i do jiného státu. Větší možnost výběru potřebujeme už jen proto, že v našem teritoriu jsou jen dvě procenta dárců černoši. Máme pacientku, která by potřebovala transplantaci obličeje, ale předem už vím, že najít dárce bude už jen kvůli tmavé barvě pleti velice obtížné.

Jak v současné době vypadá vaše čekací listina?

Není rozsáhlá. Je na ní jedna pacientka pro transplantaci obličeje. Zatím jsme tento výkon zvažovali asi u dvaceti pacientů, na čekací listinu zařadili jen čtyři, kde bylo jasné, že postižení jejich obličeje je takové, že se nic jiného nedá dělat. Daleko více pacientů čeká na transplantaci končetin, přece jen jde o častější úraz a indikace je jasnější.

Dovedete si představit, že by podobný program existoval i v České republice?

V České republice se dělá vše, co se provádí ve světě, jen objem výkonů je někdy pochopitelně malý. Není důvod, proč by se taková operativa jednou nedostala i sem. V podstatě jde o špičkovou aplikaci dostupných technik ve zcela novém kontextu. Jen v USA se na to připravuje dvacet center. Jedna věc je marketingová hodnota, možnost říci: „My to také děláme.“ Druhou motivaci představují velice zajímavé experimentální a klinické konsekvence, jež se od toho programu odvíjejí a které do koncepce těchto center zapadají. Tak jako kdekoli jinde jde o to příležitost vidět a ve správnou chvíli se jí chopit, možná jsme v tomhle měli štěstí.

--------

autor: Lucie Ondřichová

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune