Těhotenství po transplantaci ledviny

Předchozí studie dávaly do souvislosti interval mezi graviditou a transplantací a hodnotu sérového
kreatininu v době početí do přímé souvislosti s dlouhodobou
funkcí štěpů a úspěšným donošením zdravého dítěte.

Těhotenství matek se stabilní a normální funkcí štěpu po prvním roce po
transplantaci ledviny je tak považováno za bezpečné. Cílem této
retrospektivní studie bylo ozřejmit vliv specifických faktorů na
výsledky gravidity a funkce transplantované ledviny.

V letech 1991–2005 podstoupilo transplantaci ledviny 475 žen
ve fertilním věku. Celkem pak otěhotnělo 48 žen. Jako kontrolní
skupina byla použita skupina 187 žen, které po transplantaci
ledviny nebyly gravidní. Celkem autoři pozorovali 74 gravidit
u 48 žen, dvakrát se jednalo o dvojčata. 12 gravidit u 10 žen bylo
ukončeno potratem z nemedicínských důvodů. Osm nemocných
spontánně potratilo (jedna dvakrát), tři ženy měly předčasný
porod a jednou se jednalo o extrauterinní graviditu.

Sedmnáct žen bylo gravidních dvakrát, jedna žena byla gravidní třikrát,
jedna čtyřikrát a jedna pětkrát. Průměrný věk, kdy došlo ke
graviditě byl 31,6 roku a medián intervalu po transplantaci byl
25 měsíců. Jedenáct žen bylo gravidních během prvního roku po
transplantaci ledviny a těm se nakonec narodilo sedm živých
dětí. Z gravidit, které vedly k porodu živého dítěte, bylo zaznamenáno
22 (45 %) předčasných porodů. Průměrné trvání gravidit
do porodu bylo 37 týdnů. Císařským řezem bylo ukončeno
19 (39 %) gravidit. Před tím, než otěhotnělo, mělo 49 % žen
hypertenzi. Preeklampsie byla pozorována u devíti ze 14 nemocných
s hypertenzí. Průměrná váha novorozenců byla 2 631 g
a 27 % novorozenců mělo váhu nižší než 2 500 g. Jeden novorozenec
vážící 936 g zemřel pro nitrolební krvácení.

Tracheoezofageální atrezie a spina bifida se vyskytly u dalšího novorozence,
u jehož matky byl podáván mykofenolát mofetil v průběhu prvních
osmi týdnů. Ženy, které úspěšně donosily dítě, byly mladší.

Žádné další rizikové faktory pro neúspěšnou graviditu pozorovány
nebyly (typ imunosuprese, trvání dialýzy, interval mezi
otěhotněním a transplantací, hodnota sérového kreatininu v době
otěhotnění). Logistická regrese ukázala, že mladší věk v době
transplantace a mladší věk v době otěhotnění byly spojeny
s úspěšným těhotenstvím.

Většina nemocných byla po transplantaci od žijícího příbuzného
dárce ledviny (57 %) a žijícího nepříbuzného dárce ledviny
(13 %), 94 % těhotenství bylo po první transplantaci ledviny.
Imunusuprese sestávala u většiny nemocných z cyklosporinu
A, azathioprinu a kortikoidů (74 %), tacrolimus, azathioprin
a kortikoidy byly použity u 4 % gravidit, 1 % nemocných bylo
léčeno tacrolimem, mykofenolát mofetilem a steroidy, zbytek
tvořila duální léčba jednoho z inhibitorů kalcineurinu s azathioprinem
nebo s kortikoidy. U většiny nemocných byla hodnota
Scr v době početí < 1,5 mg/dl (u 92 % nemocných). U všech nemocných, které porodily
živé dítě, byla hodnota sérového
kreatininu v průběhu gravidity prakticky stabilní, po porodu se
mírně zhoršila, ale za rok po porodu odpovídala opět výchozím
hodnotám.

V porovnání s kontrolní skupinou nebyly pozorovány žádné
rozdíly ve výskytu rejekčních epizod ani v přežití štěpů. Patnáctileté
přežití štěpů bylo ve skupině gravidit 67,3 % a v kontrolní
skupině 58,1 %, rozdíl ale nebyl statisticky významný.

Autoři uzavírají, že těhotenství nemá žádné velké nežádoucí
účinky na dlouhodobý osud transplantované ledviny nebo její
funkci. Otěhotnění během prvního roku po transplantaci nebylo
spojeno s horšími výsledky. Větší pravděpodobnost narození živého
dítěte je u žen, které podstoupily transplantaci ledviny a otěhotněly
v mladším věku.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.

Těhotenství po transplantaci ledviny není možno považovat za chorobný stav. I když ošetřující lékaři upozorňují ženy ve fertilním věku na rizikovost gravidity, existuje skupina žen, u nichž je gravidita možná a není spojena se zvýšeným rizikem komplikací.

Těhotenství po transplantaci ledviny není kontraindikováno, je‑li funkce štěpu dobrá a stabilní a pokud žena otěhotní po prvním roce po transplantaci. Tato komentovaná práce dokonce přináší nepřímé důkazy (vzhledem k retrospektivitě studie) o tom, že je gravidita úspěšná i během prvního roku po transplantaci.

Kasuistické případy pak svědčí i o úspěšné graviditě, kdy k otěhotnění došlo tři měsíce před transplantací a žena o svém stavu nevěděla (Kenny, 2007). Více než 95 % těchto těhotných žen dospěje k úspěšnému porodu. Výskyt komplikací u matky i plodu závisí na úrovni renální funkce a přítomnosti hypertenze před otěhotněním.

Podle současných poznatků nemá těhotenství (ani opakované) samo o sobě negativní vliv na dlouhodobé přežívání štěpu. Za komplikace se považují: zhoršení či ztráta funkce štěpu z imunitních i neimunitních příčin, hypertenze a proteinurie, preeklampsie, infekce a samovolné potraty. Při horší renální funkci se výskyt komplikací zvyšuje z 30 na 80 % a také významně klesá pravděpodobnost ukončení těhotenství porodem živého dítěte v termínu.

Z hlediska plodu je nejvýznamnějším rizikem dysfunkce štěpu matky a její imunosupresivní a antihypertenzní terapie. Proto je zcela zásadní, aby k otěhotnění došlo plánovaně s tím, že medikace, která je neslučitelná s graviditou (mykofenolát mofetil, sirolimus, inhibitory ACE, statiny), byla včas vyměněna za preparáty, které je možno v graviditě užívat (Bürgelová et al., 2008).

V současné době, kdy je většina nemocných léčena výše uvedenými preparáty, jde o významný problém. Pokud existuje imunologické riziko rejekce po změně medikace z MMF na azathioprin, nemocná má proteinurii s hypertenzí, gravidita není vhodná. Je jistě zásadní, aby tyto pacientky sledoval gynekolog znalý problematiky transplantací, a to není možné jinak než ve zdravotnických zařízeních při transplantačních centrech. Narození zdravého potomka nemocné po transplantaci ledviny (nebo jiného orgánu) je jistě událostí pro celý tým. V IKEM jsme zaznamenali již přes 60 těhotenství a 24 živě narozených dětí (Horčičková et al., 1999), v poslední době ale vzhledem k výše popsané medikaci nejsou nechtěná otěhotnění vlastně možná, a proto v případě, kdy žena chce otěhotnět, je nutné graviditu plánovat.

Zdroj: