Těhotenství u nemocných s chronickou renální insuficiencí – vliv na renální funkce matky a prognóza plodu
Informace o vlivu onemocnění ledvin na prognózu těhotenství a vývoj renální funkce u matky jsou nedostatečné. Obvykle se soudí, že u pacientek s normální nebo jen mírně sníženou renální funkcí nemá onemocnění ledvin (snad s výjimkou FSGS a IgA nefropatie) nepříznivý vliv na prognózu plodu a renální prognózu matky, u podstatné části (23–43 %) pacientek se středně těžkou až těžkou chronickou renální insuficiencí ale dochází dle literárních údajů v souvislosti s graviditou k rychlému vývoji terminálního selhání ledvin (Jones et al., 1996).
Cílem komentované multicentrické studie bylo zjistit, zda má těhotenství nepříznivý vliv na vývoj renální funkce u žen se vstupní glomerulární filtrací (GF) < 1,0 ml/s/1,73 m2 a identifikovat prognostické faktory, které by mohly pomoci v odhadu renálního rizika zvažovaného těhotenství.
Do studie byly zařazeny pacientky s preexistujícím renálním onemocněním a sérovou koncentrací kreatininu před otěhotněním vyšší než 124 µmol/l (nebo GF < 60 ml/min/1,73 m2), těhotenstvím trvajícím alespoň 20 týdnů a dobou sledování alespoň jeden rok (v průměru 39 měsíců) nebo do zahájení dialyzační léčby. GF byla kalkulována na základě rovnice MDRD se čtyřmi proměnnými (kreatinin, věk, pohlaví, etnikum). Rychlost progrese renální insuficience byla změřena (v ml/min/měsíc) jak před zahájením, tak po skončení gravidity. Pacientky byly rozděleny do čtyř skupin podle kalkulované GF (< 40 ml/min/1,73 m2, > 40 ml/min/1,73 m2) a proteinurie (< 1 g/24 h, > 1 g/24 h). Hypertenze byla definována jako krevní tlak > 140/90 mm Hg při třech opakovaných měřeních a zhoršení hypertenze bylo definováno jako vzestup diastolického krevního tlaku alespoň o 20 mm Hg nebo zahájení antihypertenzní léčby u dříve normotenzní pacientky. Zhoršení proteinurie bylo definováno jako zdvojnásobení proteinurie u pacientek se vstupní proteinurií < 1 g/24 h nebo jako vzestup proteinurie > 3 g/24 h u pacientek se vstupní proteinurií > 1 g/24 h. Hlavním sledovaným parametrem byla změna rychlosti poklesu GF, dalšími sledovanými parametry byly čas do dosažení poloviční hodnoty vstupní GF, předčasný porod (před 37. týdnem gravidity), intrauterinní úmrtí plodu, úmrtí novorozence do 28. dne života a perinatální úmrtí (součet obou předchozích).
Do studie bylo postupně zařazeno 58 pacientek, hodnoceno ale nakonec mohlo být pouze 49 pacientek z 16 center průměrného věku 28,6 ± 5,5 let. Z nich 51 % bylo již před zahájením těhotenství hypertenzních a u 41 % z nich bylo příčinou snížené renální funkce onemocnění glomerulů. Pacientky s diabetem a jinými systémovými onemocněními nebyly do studie zařazeny. Střední hodnota kreatininu byla 150 µmol/l (rozmezí 106–530 µmol/l), střední kalkulovaná glomerulární filtrace byla 0,65 ml/s/1,73 m2 (rozmezí 0,22 ml/s/1,73 m2 až 0,90 ml/s/1,73 m2) a střední proteinurie byla 0,99 g/24 h (rozmezí 0–4 g/24 h).
Průměrná kalkulovaná GF před otěhotněním a po porodu byla 0,58 ± 0,20 a 0,5 ± 0,23 ml/s. Změna rychlosti poklesu GF (z 0,5 ± 0,3 ml/min/měsíc na 0,55 ± 0,8 ml/min/měsíc) nebyla významná. Rychlost poklesu GF po porodu nebyla ovlivněna ani úrovní GF před otěhotněním, ani přítomností či nepřítomností hypertenze, ani léčbou inhibitory ACE či antagonisty angiotensinu před otěhotněním. U pacientek s proteinurií před otěhotněním < 1 g/24 h byla tendence k pomalejšímu poklesu GF než před otěhotněním, naopak u pacientek s proteinurií > 1 g/24 h byl pokles GF po porodu významně rychlejší než před otěhotněním. Proteinurie před otěhotněním > 1 g/24 h byla jediným nezávislým prediktorem rychlejšího poklesu GF po porodu.
Ke statisticky významnému zrychlení progrese chronické renální insuficience došlo po porodu pouze u pacientek s GF < 40 ml/min/1,73 m2 a proteinurií > 1 g/24 h (z 0,55 ± 0,38 na 1,17 ± 1,23 ml/min/měsíc, tj. o 0,62 ml/min/měsíc). U 12 žen došlo po porodu k zdvojnásobení rychlosti ztráty glomerulární filtrace (u sedmi žen s nízkou GF a proteinurií > 1 g/24 h, u jedné ženy s nízkou GF a nízkou proteinurií, u jedné ženy s vysokou proteinurií a vysokou GF a u dvou žen s vysokou GF a nízkou proteinurií).
V průběhu těhotenství byla u pacientek s nízkou proteinurií a vysokou GF pozorována (stejně jako u zdravých žen) tendence k poklesu sérového kreatininu, u pacientek s vyšší proteinurií a nízkou GF byl tento jev méně výrazný. Sérová koncentrace kreatininu stoupla po porodu ve srovnání s hodnotou před otěhotněním v celém souboru statisticky významně ze 185 na 229 µmol/l, při analýze podskupin byl tento vzestup významný pouze u pacientek s vysokou proteinurií a nízkou GF (z 229 na 327 µmol/l).
Během 37 měsíců poporodního sledování byla u 15 pacientek zahájena dialyzační terapie a u dalších pěti pacientek došlo k poklesu GF na polovinu vstupní hodnoty. S kratším renálním „dožitím“ byla spojena pouze kombinace vysoké proteinurie a nízké glomerulární filtrace.
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Komentovaná studie představuje největší publikovanou sestavu zabývající se vlivem těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin stadia 3–5 na vývoj renální funkce matek. Při hodnocení celého souboru pacientek autoři dospěli k závěru, že těhotenství neurychluje progresi renální insuficience přes poporodní vzestup sérového kreatininu. V podskupině 15 nemocných s vysokou proteinurií a nízkou glomerulární filtrací byl ale významný poporodní vzestup sérového kreatininu provázen zdvojnásobením rychlosti poklesu renální funkce. U těchto pacientek byla zhoršena i prognóza plodu (zvýšené riziko plodů s porodní hmotností < 2,5 kg). Poměrně překvapivě neměly na renální prognózu matky ani prognózu plodu významný vliv další faktory, jako věk matky, renální diagnóza nebo hypertenze.
Negativní vliv nízké GF před otěhotněním na zhoršení renální funkce po porodu byl popsán již Jonesem a spol. (1996). V této studii však chybělo srovnání rychlosti progrese renální insuficience před otěhotněním a po porodu. Podobně byl již v minulosti popsán negativní vliv velké proteinurie před otěhotněním na renální prognózu matky (Hemmelder et al., 1995). V komentované studii měly špatnou fetální prognózu i špatnou renální prognózu se zrychlením poklesu GF po porodu pacientky s kombinací nízké GF a vysoké proteinurie. Pacientky v této skupině měly sice častěji v průběhu těhotenství zhoršení hypertenze a/nebo proteinurie (symptomy preeklampsie), ale rozdíl nebyl statisticky významný, dlouhodobé zhoršení renální funkce tedy nelze vysvětlit pouze nasedající preeklampsií.
Autoři sami správně zdůrazňují omezení své studie: relativně malý soubor bělošských pacientek s relativně nízkou váhou (55 kg) neumožňuje odhadnout riziko chronického onemocnění ledvin stadia 3–5 u žen s nadváhou či žen jiných etnik, malý počet nemocných také neumožňuje spolehlivě zhodnotit vliv dalších rizikových faktorů, např. hypertenze nebo renální diagnózy. Ze studie také byly vyloučeny pacientky s diabetem, systémovým lupus erythematodes a dalšími systémovými onemocněními.
Perinatální mortalita dětí žen s chronickým onemocněním ledvin stadia 3–5 byla poměrně nízká (jen 4 %), přesto je však třikrát vyšší než v běžné italské populaci. Významné bylo zastoupení plodů s nízkou porodní hmotností. V některých případech byl předčasný porod indikován porodníkem vzhledem k růstové retardaci plodu či zhoršení hypertenze nebo renální funkce matky.
Závažnost komentované studie lze dokumentovat i tím, že American Journal of Kidney Diseases věnoval studii editorial (Lindheimer, 2007). Autoři komentáře zdůrazňují velkou vzácnost pokročilé chronické renální insuficience u těhotných (0,002–0,01 %, Modena et al., 2006), která způsobila, že nábor pacientů do komentované studie trval 23 let. Zatímco nízké fetální i renální riziko pacientek s jen lehce sníženou renální funkcí je relativně dobře dokumentováno, největším přínosem komentované studie je průkaz nízkého fetálního i renálního rizika u pacientek s pokročilejší chronickou renální insufi‑ ciencí (40–60 ml/min/1,73 m2).
Závěry komentované studie jsou velmi důležité pro klinickou
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 4/2007, strana 54
Zdroj: