Těhotenství v jizvě po předchozím císařském řezu
Ektopická gravidita neboli těhotenství mimo děložní dutinu je běžná; vyskytuje se s četností zhruba 1 na 100 těhotenství. Nejčastější lokalizací je vejcovod (95 %), ale mimoděložní těhotenství se může vyskytnout i v břišní dutině, ve vaječníku, v cervikálním kanálu nebo v myometriu. V minulosti byla implantace těhotenství v jizvě po císařském řezu považována za extrémně vzácnou. Ale s rostoucím počtem porodů císařským řezem v průběhu posledních třiceti let se těhotenství v jizvě po císařském řezu stává obvyklejším. Před rokem 2002 se ve světovém písemnictví na toto téma vyskytovalo asi 18 kasuistik, které nedávno shrnul Fylstra. Dalších 45 pacientek s těhotenstvím v jizvě po císařském řezu pocházejících ze čtyř pracovišť bylo nedávno popsáno ve třech studiích. Podle studií provedených na jednotlivých pracovištích se frekvence těhotenství v jizvě po císařském řezu pohybuje od 1 : 1 800 do 1 : 2 656 těhotenství. Zde popíšeme případ těhotenství v jizvě po císařském řezu, které bylo diagnostikováno pomocí ultrazvuku, potvrzeno MR a léčeno methotrexatem. Tento článek má za úkol upozornit na typickou charakteristiku takového těhotenství a jeho léčebné možnosti a zdůraznit nutnost zvýšené pozornosti této potenciálně život ohrožující komplikace časného těhotenství.Kasuistika
Sedmý den byla hodnota kontrolního β-hCG 18 300 mIU/ml a pacientka dostala druhou dávku methotrexatu, 80 mg i.m. Na kontrolním ultrazvuku měřil váček 27 × 33 × 25 mm a zdál se lokalizovaný nad endocervikálním kanálem, lehce anteriorně a laterálně od hrdla (obr. 2 a 3). Z důvodu umístění váčku v myometriu jsme měli podezření na těhotenství v jizvě po císařském řezu, což bylo potvrzeno magnetickou rezonancí (obr. 4). Čtyřicátý šestý den po počáteční aplikaci methotrexatu měřil váček přibližně 2 cm a hodnota β-hCG byla 201, 49. den byla hodnota β-hCG negativní, 102. den měřil váček 2 × 3 cm a krevní průtok trofoblastem nebyl při barevném ultrazvukovém dopplerovském vyšetření detegován, 164. den už váček nebyl patrný a myometrium pacientky vypadalo normálně.
Osmatřicetiletá pacientka, tercigravida, primipara byla odeslána na naše porodnické ultrazvukové pracoviště ve zhruba sedmém gestačním týdnu s vaginálním krvácením a koncentrací β-hCG 7 000 mIU/ml. V porodnické anamnéze měla spontánní potrat v prvním trimestru, který nevyžadoval revizi, a o čtyři roky dříve císařský řez (transverzální řez v dolním děložním segmentu) pro nepostupující porod. Počáteční transvaginální ultrazvuk odhalil v dolním děložním segmentu 10 mm velký anechogenní váček bez žloutkového váčku (obr. 1). Během čtyř dnů stoupla koncentrace β-hCG na 19 000 mIU/ml a váček byl viditelný hned nad hrdlem. Původně jsme měli podezření na cervikální graviditu, pacientku jsme podle toho poučili a aplikovali jsme jí i.m. methotrexat v dávce 50 mg/m2 (80 mg).
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
V článku autoři předkládají novou nosologickou jednotku: těhotenství v jizvě po předchozím císařském řezu. Autoři tuto lokalizaci těhotenství velmi váhavě přiřazují do skupiny mimoděložních těhotenství, i když s velkým rozpaky. Tato lokalizace těhotenství je v podstatě intrauterinní, podobně jako stejně raritní cervikální nebo cervikoisthmická gravidita. Jde o onemocnění iatrogenní. Kdyby nebylo předchozího císařského řezu, nebylo by ani těhotenství v dehiscenci sutury hysterotomie. I ve Spojených státech amerických se zhruba 25% frekvencí císařských řezů je toto onemocnění raritní a literární údaje se dají spočítat na prstech jedné ruky – několik kasuistik a asi čtyři články analyzující klinický soubor. V české literatuře jsem se s popisem těhotenství v jizvě po císařském řezu nesetkal. Pokud taková zpráva přece existuje, pak se autorům omlouvám. Ani z kuloárových sjezdových řečí, ani z jiných přátelských odborných kontaktů s kolegy jsem o podobném případě u nás neslyšel. Oč méně frekventní je tato diagnóza v současnosti, o to je nebezpečnější, a to jak pro klientku, tak po špatné diagnostice a neadekvátní nebo pozdní léčbě pro lékaře. Proto je velmi dobrým počinem redakce Gynekologie po promoci zařadit tento článek do českého vydání. Je to memento, že se i v českých podmínkách může tento stav vyskytnout. V článku jsou kromě ilustrativní kasuistiky uvedena i přehledná epidemiologická data, rizikové faktory, diagnostická kritéria a diferenciální diagnostika oproti hrozícímu potratu, cervikální a cervikoisthmické graviditě. Jsou uvedeny všechny terapeutické modality, které připadají v úvahu.A jak u nás v české kotlině. I u nás sice pomalu, nicméně graduálně a velmi sveřepě narůstá frekvence císařských řezů. S loňskými 16,63 %, jsme již bohatě předstihli polovinu frekvence Spojených států. Navíc i u nás se zvyšuje počet žen, které mají v anamnéze dva, neřkuli tři císařské řezy. U těchto žen je nabíledni, že možnost implantace blastocysty do minidehiscence v sutuře hysterotomie je vyšší než u žen s jednou sekcí v anamnéze. Možnost provedení sterilizace po dvou císařských řezech, kterou klientkám nabízí náš archaický sterilizační zákon, se v současné době málo využívá. Je tedy více než pravděpodobné, že dříve nebo později se s případy těhotenství v děložní jizvě začneme setkávat. Je proto velmi dobré se s článkem Stillera a Hamara seznámit a do paměti uložit; i když se s takovým případem nemusíme setkat zrovna zítra, ale třeba za rok o pohotovostní službě ve tři hodiny ráno.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2005, strana 50
Zdroj: