Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Bakteriální rezistence u respiračních infekcí

V roce 1928 Alexander Fleming popsal účinek plísně rodu Penicillium na kmen Staphylococcus aureus a tím zahájil antibiotickou éru medicíny. Objev penicilinu a jeho uvedení do praxe ve čtyřicátých letech 20. století představovaly důležitý zlom v medicíně, protože do této doby byly bakteriální infekce nejdůležitější příčinou mortality, zvláště u dětí a starších pacientů. Po penicilinu se postupně v terapeutické praxi objevovaly další antibiotika (např. tetracyklin, streptomycin, erytromycin, chloramfenikol) a v souvislosti s jejich používáním se dokonce uvažovalo o vymizení bakteriálních onemocnění jako zdravotnického problému. Na základě těchto úvah se začalo podceňovat dodržování hygienickoepidemiologických režimů ve zdravotnických zařízeních. Další nepříznivou skutečností bylo šíření názoru, že antibiotikum je lépe podat i v nejasných případech a „pokud nepomůže, tak alespoň neublíží“. Současně se aplikace antibiotik stala v řadě případů i prvkem alibismu a uplatňoval se přístup, že v podstatě není vůbec nutné a ani důležité zjišťovat etiologické agens, protože hlavně širokospektrá antibiotika vše vyřeší.

...
Negativně se projevuje i tlak laické veřejnosti, kdy si mnoho pacientů podání antibiotika přímo vynucuje. Lékař je velmi často postaven do situace, kdy pacient léčebnému postupu bez aplikace antibiotika (i když je v konkrétním případě zcela zbytečná) nedůvěřuje. Není proto překvapující, že optimistická představa o zvládnutí bakteriálních infekcí se nenaplnila a naopak, před 15 lety Dr. Herold Neu ve svém článku v Science upozornil na alarmující nárůst odolnosti bakterií k účinku antimikrobní léčby. Bývalý generální ředitel WHO Hiroshi Nakajima v roce 1996 dokonce prohlásil: „Stojíme na hranici globální krize způsobené infekčními chorobami. Optimistické očekávání vycházející ze 60. a 70. let, že infekce, především bakteriální, lze dostat pod kontrolu, vedlo mezinárodní společenství ke zhoubnému uspokojení, které si nyní vybírá daň ve formě milionů lidských životů.“

Vývoj rezistence je pro bakterie přirozený

Na začátku 21. století jsme svědky neobvykle nebezpečné situace, a to dramatického nárůstu infekčních onemocnění vyvolaných multirezistentními bakteriemi. Vývoj bakteriální rezistence, resp. adaptace bakterií na přítomnost antibiotika však není novou skutečností. Je nutné si uvědomit, že bakterie jsou obyvateli planety Země více než 3,8 miliardy let a za tuto dobu se naučily přizpůsobovat se vnějším vlivům. Alexander Fleming už v roce 1945 upozornil ve svém prohlášení pro New York Times na možnost vývoje rezistence k penicilinu a přenosu penicilinrezistentních kmenů mezi lidmi. Čtyři roky po zahájení aplikace penicilinu bylo dokonce 14 % kmenů Staphylococcus aureus v amerických nemocnicích rezistentních a o rok později tato četnost narostla na 38 procent.

Hlavní příčinou vývoje bakteriální rezistence je selekční tlak antibiotik. Nadměrná spotřeba antimikrobních léčiv má negativní vliv nejen na vývoj rezistence bakterií ke konkrétním přípravkům, ale současně vede k selekci dalších bakteriálních druhů odolných vůči používaným antibiotikům. Jako příklad lze uvést vankomycinrezistentní enterokoky (VRE). Analýza aplikace antimikrobních přípravků ve vztahu k výskytu VRE prokázala, že jejich četnost v nemocničním prostředí je mimo jiné důsledkem selekčního tlaku vankomycinu, teikoplaninu a dalších širokospektrých antimikrobních přípravků (například cefalosporinů III. generace).

Výskyt VRE je tedy možné, vedle důrazných hygienickoepidemiologických opatření, omezit racionální antibioterapií. Výrazná redukce používání glykopeptidů, cefalosporinů III. generace a jejich náhrada penicilinovými antibiotiky kombinovanými s inhibitory βlaktamáz vedla k poklesu výskytu VRE.

Schopnost ATB indukovat rezistenci se liší

V souvislosti se selekčním tlakem antibiotik je nutné poukázat na jeho specifitu. Tento termín znamená, že některá antibiotika mají vyšší míru schopnosti indukovat rezistenci bakterií ke svému účinku, jiná antibiotika mají tuto míru menší. Tato skutečnost je velmi důležitá a měla by být nedílnou součástí při rozhodovacím procesu o vhodné antibioterapii konkrétního pacienta. Graf dokumentuje praktický příklad zvyšování rezistence důležitých původců nosokomiálních pneumonií, kmenů Klebsiella pneumoniae, k cefalosporinům III. generace v souvislosti s jejich spotřebou ve Fakultní nemocnici Olomouc. Z údajů je zřejmé, že stoupající selekční tlak, především cefotaximu a ceftazidimu, má za následek vyšší četnost kmenů Klebsiella pneumoniae s produkcí širokospektrých βlaktamaz a tedy odolných k léčbě uvedenými antibiotiky.

Problém se týká už i komunitních infekcí

Vývoj bakteriální rezistence byl do nedávné doby soustředěn spíše do zdravotnických institucí s negativním dopadem především u nosokomiálních nákaz. V současnosti však dochází k šíření bakteriálních kmenů s nebezpečným rozsahem rezistence k antibiotikům i mezi původci komunitních infekcí. Závažným problémem je například výskyt erytromycinrezistentních kmenů Streptococcus pyogenes.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C1

Zdroj: