Tepová frekvence jako klíč k prognóze: od monitoringu k terapii betablokátory

Seminář České kardiologické společnosti, který se za podpory společnosti Servier konal online 1. 10. 2025, se tentokrát zaměřil na téma tepové frekvence a jejího vztahu ke kardiovaskulární (KV) prognóze a KV mortalitě. Přednášející diskutovali o tom, co hodnoty tepové frekvence znamenají, jakou mohou mít vypovídací hodnotu a jakou roli hrají v tomto kontextu betablokátory.

Úroveň tepové frekvence (TF) úzce koreluje s očekávaným dožitím v celé živočišné říši. I když člověk žije déle, než by odpovídalo jeho TF, existuje i pro něj jakési magické číslo pro počet tepů za život. Obecně platí, že čím nižší TF, tím delší život a naopak.

Jak vysvětlil prof. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, k patofyziologickým důsledkům vysoké tepové frekvence patří zkrácení diastoly (snížený koronární průtok během diastoly), zvýšená srdeční práce (vyšší spotřeba kyslíku myokardem), aktivace sympatiku (zvýšení cévní rezistence a krevního tlaku) a změny ve smykovém tření (ovlivnění genové exprese endoteliálních buněk).

Jednou z řady prací potvrzujících, že pacienti s vyšší TF mají horší prognózu, je studie, v níž bylo po dobu 23 let sledováno přes 7 000 pacientů. Ta jasně potvrdila, že se zvyšující se TF dochází ke zvýšení rizika náhlé smrti, které se výrazně zvyšuje ve 4. a 5. kvintilu TF. Incidence primární příhody ve skupině s nejvyšší TF oproti spojeným čtyřem nejnižším kvintilům TF byla i u pacientů s dobře kontrolovaným tlakem o 53 procent vyšší [1].

„V ordinacích jsme zvyklí kontrolovat kompenzaci arteriální hypertenze (AH) a víme, že čím horší kompenzaci pacient má, tím vyšší je u něho riziko KV příhod. Avšak u pacientů s kontrolovanou AH a vysokou TF vidíme, že TF je někdy důležitější prognostický marker než nedostatečná kompenzace AH,“ dodal prof. Kovárník s tím, že TF určitě není nezanedbatelný faktor a je potřeba se jí v ordinacích věnovat.

Nejde jen o jednorázovou TF, ale důležité je zabývat se také hodnocením variability srdeční TF. Práce ukazují, že čím je variabilita TF nižší, tím je zátěž koronárního postižení aterosklerotickým procesem vyšší a tím více tepen je postiženo.

Noční tepová frekvence – podceňovaný rizikový faktor

Kromě variability srdeční frekvence se jako další dobrý prognostický marker ukázala noční TF. „Během noci dochází k výraznějšímu tonu sympatiku, k celkovému zklidnění a TF je blízká bazální. Jde o jakési základní nastavení KV systému, kde opět platí, že pacienti s vyšší TF mají častější KV příhody. Studie ukázaly jako nejlepší TF 70/min. Ukázaly také, že více KV příhod je u pacientů, u nichž v noci TF neklesá,“ uvedl prof. Kovárník.

Noční tepová frekvence je klíčovým ukazatelem bazální srdeční zátěže – odráží bazální srdeční zátěž bez vlivu denních aktivit a stresu a kardiovaskulárního stavu – vyšší noční tepová frekvence koreluje s horším kardiovaskulárním stavem a vyšším rizikem ICHS.

K možným příčinám zvýšené TF patří především:

• endokrinní poruchy: hypertyreóza, feochromocytom, Cushingův syndrom, hypoglykémie,
• KV onemocnění: srdeční selhání, plicní embolie, perikarditida,
• abúzus: nikotin, alkohol, psychostimulancia, včetně energetických nápojů,
• psychiatrická onemocnění: anxiózně‑depresivní syndrom,
• anémie,
• chronická bolest,
• nežádoucí účinky léků: beta mimetika, parasympatolytika,
• těhotenství,
• febrilie.

Za významnou považuje v této souvislosti prof. Kovárník roli psychiky, kdy psychické nastavení může souviset s rozvojem aterosklerózy, a to nejen koronární. K přímým důsledkům chronického stresu patří vedle arteriální hypertenze inzulinová rezistence, ale i endoteliální dysfunkce a zvýšená trombogenicita. „Chronický stres má i své nepřímé důsledky, pacienti, kteří jsou úzkostní, častěji kouří, častěji jedí, což vede k obezitě. Často se také snižuje jejich fyzická aktivita. To vše jsou další rizikové faktory rozvoje KV onemocnění,“ dodal.

Ačkoli guidelines srdečního selhání, AH, chronického i akutního koronárního syndromu uvádějí i význam wellbeingu a psychoterapie, ne s takovým důrazem, jaký by si tento aspekt zasluhoval. Odborné práce se přitom shodují, že psychoterapie má velký prognostický dopad na riziko vzniku KV příhod. Existuje dokonce studie potvrzující mortalitní benefit psychoterapie a řada prací ukazujících vztah mezi KV onemocněním a psychickým nastavením.

Léčba zaměřená na snížení tepové frekvence

Jednou z možností, jak TF jako rizikový faktor KV onemocnění léčit, jsou betablokátory (BB), které snižují tep, zlepšují průtok, snižují mortalitu po IM a jsou první volbou v léčbě ICHS. Další možností kromě BB je ovlivnění vzniku vzruchu v SA uzlu, např. ivabradinem, který snižuje tep bez negativního vlivu na kontraktilitu. Důležitá jsou také režimová opatření: fyzická aktivita, úprava životního stylu a psychoterapie. Své místo má i verapamil, který zpomaluje sinusový rytmus a rovněž vedení v převodním systému.

Kromě BB je druhým základním systémem, který udržuje KV homeostázu, systém renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS). Současnou blokací obou těchto systémů dochází k výraznému synergickému účinku na snížení rizika KV onemocnění. „Proto bychom na tento systém neměli zapomínat. Zároveň víme, že čím více léků pacientům dáme, tím méně je užívají, takže je velkou výhodou používat přípravky, které jsou ve fixních kombinacích. Máme možnost používat kombinaci bisoprololu – vysoce účinného BB a perindoprilu – vysoce a dlouhodobě účinného inhibitoru ACE, abychom dosáhli stabilní inhibice jak sympatiku, tak RAAS,“ zdůraznil prof. Kovárník.

Pro monitoraci úspěšnosti léčebných snah se v současné době nabízí řada možností, které spojují technickou vyspělost a umělou inteligenci s personalizovanou medicínou. Jedná se zejména o nositelné technologie – zařízení pro kontinuální monitoring srdeční frekvence i během spánku, jejichž přesnost se neustále zvyšuje. Umělá inteligence pak velmi dobře umí hodnotit a predikovat riziko na základě noční TF a dalších parametrů. Díky tomu lze dosáhnout „zlatého grálu“, kdy lze individualizovat efektivní terapii v různých fázích života, kterou jsme schopni na základě různých biomarkerů velice pružně měnit.

Všechny aktuální poznatky dobře odrážejí odborná doporučení pro léčbu ICHS, která kromě klasických doporučení kladou důraz na ovlivnění životního stylu, doporučují snižování množství léků s cílem řešit compliance pacientů. Za důležité také považují intervenovat stres nemocných a využívat moderní technologie ke sledování jejich vitálních funkcí, jako je TK, variabilita TF, noční TF s cílem ovlivnit RF a pozitivně ovlivňovat zdraví populace v primární i sekundární prevenci.

„TF, zejména bazální neboli noční, je významným rizikovým faktorem ischemických příhod. Chceme‑li ji detekovat, je dobré mimo jiné analyzovat variabilitu TF, protože dobře ukazuje na sympatikotonii a rizikovost pacientů. Najdeme‑li vyšší TF, musíme se vždy zamyslet, jaké jsou její příčiny, tedy zda pacient nemá onemocnění, které k tomu vede, a to řešit. Pokud nemáme takovouto jasnou vyvolávající příčinu, je vhodné tlumit aktivovaný sympatikus BB, ideálně v kombinaci s inhibitory systému RAAS, nepodceňovat chronický stres a doporučit intervenci pomocí psychoterapie,“ shrnul prof. Kovárník.

Betablokátory v roce 2025 – co víme a co jsme zapomněli

Jak zdůraznil MUDr. Marek Vícha, Ph.D., z Kliniky kardiovaskulární a transplantační chirurgie FN Olomouc, moderní BB jsou selektivní, účinné, bezpečné a jejich indikace je velmi široká. V kardiologii je to zejména AH, ICHS, chronické srdeční selhání, tachyarytmie a vrozené kanalopatie, hypertrofická obstrukční KMP, akutní aortální syndromy, feochromocytom nebo hyperkinetická cirkulace.

Známo je kolem 50 vhodných indikací BB, z nichž pacienti mohou profitovat. Z těch mimokardiologických jsou to např. tyreotoxikóza, profylaxe migrény, terapie glaukomu, esenciální tremor, portální hypertenze a jícnové varixy, posttraumatická stresová porucha, abstinenční syndrom a infantilní hemangiom.

V současné době dělíme BB podle generací (I–III) a podle selektivity do čtyř skupin. Nejstarší prvogenerační jsou neselektivní BB, např. propranolol. V dnešní době důležitá je především II. generace β1 selektivních BB (bisoprolol, atenolol, metoprolol atd). Třetí generace se pak dělí na neselektivní a selektivní. Kardioselektivita BB se velmi liší, k těm s nejvyšší kardioselektivitou patří např. nebivolol.

U BB s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (ISA), např. pindolol, acebutolol, praxe ukázala jejich nižší účinnost. Parciální agonisté na β‑adrenergních receptorech dokáží receptor částečně stimulovat, i když současně blokují působení endogenních katecholaminů (adrenalinu, noradrenalinu). Méně snižují klidovou srdeční frekvenci a srdeční výdej a mají horší antihypertenzní efekt ve stresu a při námaze. Charakteristická je i nedostatečná blokáda sympatiku, tedy horší prognóza po infarktu myokardu (IM) a u chronického srdečního selhání.

Jak MUDr. Vícha připomněl, velmi důležitou vlastností BB je, zda jsou lipofilní, hydrofilní nebo smíšené. Lipofilní BB (metoprolol, nebivolol, karvedilol atd.) mají výhodu rychlé absorpce z GIT, ale mají výraznou presystémovou eliminaci, odlišnou dialyzovatelnost a procházejí hematoencefalickou bariérou, což může být výhodné, např. méně záchvatů migrény, stresu atd. K negativním účinkům ale patří zvýšená únava nebo poruchy spánku.

Vzhledem k tomu, že se metabolizují v játrech přes cytochrom P450, mají časté lékové interakce (zejména s antiarytmiky nebo antidepresivy) s rizikem předávkování a bradykardie nebo hypotenze. Například česká studie ukázala, že v ČR je zhruba 15 procent osob, kterým nevyhovuje cílová dávka lipofilního BB, protože jsou mezi námi jak velice rychlí metabolizátoři, tak i velice pomalí, kteří dávku kumulují [2].

Důležitá je hepatální eliminace vyžadující pozornost při titraci dávky, zejména u starších osob. „Tyto betablokátory by měly být dávkovány velmi individuálně, dle tolerance a snášenlivosti. Jejich účinek je méně predikabilní,“ shrnul MUDr. Vícha.

Oproti tomu hydrofilní BB (atenolol, sotalol, acebutolol) jsou vylučovány renálně, tudíž je potřeba opatrnosti při renální insuficienci. Na druhou stranu mají vysokou biologickou dostupnost a minimum lékových interakcí. Neprocházejí hematoencefalickou bariérou, což může být výhoda u osob s poruchami spánku. Lze je odstranit dialýzou.

Smíšený BB bisoprolol má duální mechanismus eliminace – je vylučován játry i ledvinami. Má nejnižší farmakokinetickou variabilitu a velmi nízké riziko lékových interakcí, další výhodou je dlouhý biologický poločas. K redukci dávky dochází až u velmi pokročilých forem renální a jaterní insuficience.

Kontroverze, nebo příležitost?

„Zatímco u některých onemocnění, jako je srdeční selhání, fibrilace síní nebo arteriální hypertenze, je využití BB známé, u některých diagnóz si nemusíme být jisti, zda nejsou kontraindikovány nebo zda zlepšují prognózu. Jednou z nich je CHOPN, kde byly v minulosti BB kontraindikovány pro riziko bronchospasmu. Připomeňme, že značná část pacientů s CHOPN má zároveň KV onemocnění, a tudíž by mohli z BB profitovat,“ připomíná MUDr. Vícha.

Metaanalýza 49 studií s 670 000 pacienty, kteří měli srdeční selhání, byli po IM nebo měli FS, publikovaná v roce 2020 v European Heart Journal, ukázala, že pacienti užívající selektivní i neselektivní BB měli mortalitní benefit. Osoby užívající kardioselektivní BB dokonce měly i menší riziko exacerbací CHOPN a současně tyto léky vedly i k nižší hospitalizační mortalitě.

„Pokud máme pacienta s CHOPN provázenou AH, což je velmi časté, a má významné srdeční onemocnění, pak jsou BB indikovány. Měli bychom preferovat II. a III. generaci a snažit se o maximální kardioselektivitu, titrovat je od nízké dávky a sledovat toleranci u nemocného. U pacientů, kteří mají pouze izolovanou hypertenzi a CHOPN, zatím nejsou BB rutinně doporučeny a je potřeba volit jiná antihypertenziva,“ dodává MUDr. Vícha.

Další diagnózou, kdy byly BB rovněž kontraindikovány, je asthma bronchiale. Neselektivní BB jsou zde stále kontraindikovány pro riziko bronchospasmu. Nicméně jsou pacienti, u nichž je indikace BB racionální. Jedná se např. o nemocné s ICHS, tachyarytmií či HFrEF, kde se jejich užívání ukazuje jako relativně bezpečné. Efekt na snížení plicních funkcí bývá jednorázově mírný, reverzibilní, bez zvýšeného rizika exacerbací. BB by se však měl nasazovat stabilním pacientům s lehkou nebo střední formou astmatu. Literatura zde doporučuje i multidisciplinární posouzení pohledem kardiologa a pneumologa nebo alergologa.

Velkou kapitolou je užívání BB pacienty po IM. Dlouhodobé podávání BB po IM je doporučováno od 80. let na základě starších studií z éry před reperfuzí a moderní farmakoterapií. Většina dostupných RCT hodnotila pacienty bez ohledu na EF LK, nebo pouze nemocné s těžce sníženou funkcí LK (≤ 40 %). Pacienti s EF LK 40–49 % tvoří významnou část post‑IM populace (25–30 %), ale chybějí pro ně data. Doporučení ESC pro tuto skupinu jsou slabá (IIb) a vycházejí především z extrapolace dat u HFrEF.

Studie publikovaná v Lancetu a na letošním kongresu ESC měla za cíl ověřit účinnost a bezpečnost BB u nemocných po IM s mírně redukovanou EF LK při absenci srdečního selhání. Kompozitní cíl tvořila celková mortalita, nový infarkt myokardu nebo srdeční selhání. Výsledky byly konzistentní napříč studiemi (REBOOT, BETAMI, DANBLOCK, CAPITAL‑RCT) i zeměmi zapojení. Výskyt závažných nežádoucích účinků (AV blok II.–III. stupně) byl minimální, trend k vyššímu výskytu iCMP nebyl statisticky významný. Subanalýza neprokázala efekt BB u pacientů ≥ 75 let [3].

Betablokátorům je často přisuzována erektilní dysfunkce (ED). Jak MUDr. Vícha připomněl, ED a KV onemocnění sdílejí společné rizikové faktory, kterými jsou DM, obezita, metabolický syndrom, kouření a alkohol nebo stres, a mají obdobnou patofyziologii vzniku. Připomeňme, že ED je marker generalizované aterosklerózy a endotelové dysfunkce. Studie ukázala, že až polovina mužů ve věku 35–65 let v ČR má zkušenost s některou z forem poruch erekce [4,5].

Významnou roli při vzniku erektilní dysfunkce v souvislosti s BB hrají předsudky pacientů ohledně nežádoucích účinků (nocebo efekt). Dle řady studií zatím není dostatek důkazů o tom, že by jednotlivé třídy antihypertenziv významně ovlivňovaly ED – ať už negativně, či pozitivně [6,7,8].

„BB snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Vysoká klidová TF nad 80/min je nezávislý prediktor zvýšeného rizika vzniku nejen srdečního selhání, fibrilace síní a celkové mortality, ale i rizika vzniku diabetu, které je zde dvojnásobné. Cílová dávka by měla být individuální a s ohledem na tepovou frekvenci. Vhodné je preferovat kardioselektivní a vazodilatační betablokátory,“ uzavřel MUDr. Vícha.    kol

Reference:

1. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high‑risk systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012;109(5):685–692.
2. Buzková H, Pechandová K, Slanar O, et al. Frequency of single nucleotide polymorphisms of CYP2D6 in the Czech population. Cell Biochem Funct. 2008;26(1):76–81.
3. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD, et al. â blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta‑analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025;406(10508):1128–1137.
4. Gandaglia G, Briganti A, Jackson G, et al. A systematic review of the association between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Eur Urol. 2014;65(5):968–978.
5. Zámečník L. Erektilní dysfunkce. Novelizace 2023. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro praktické lékaře. [online]. [cit. 2025‑09‑30]. Dostupné z: https://svl.cz/svl‑docs/doporucene‑postupy/82/erektilni‑dysfunkce‑2023.pdf.
6. Farmakis IT, Pyrgidis N, Doundoulakis I, et al. Effects of Major Antihypertensive Drug Classes on Erectile Function: a Network Meta‑analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2022;36(5):903–914.
7. Brixius K, Middeke M, Lichtenthal A, et al. Nitric oxide, erectile dysfunction and beta‑blocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34(4):327–331.
8. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta‑blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J. 2003;24(21):1928–1932.