Terapeutické přístupy k pacientovi se stabilní anginou pectoris
Angina pectoris je klinická manifestace ischemické choroby srdeční charakterizovaná bolestmi na hrudi, které se objevují při fyzické námaze, emočním stresu a působení chladu. Podkladem stabilní anginy pectoris jsou většinou koncentrické, fixované stenózy koronárních tepen umožňující klidový průtok, neboť je intramyokardiální arteriolární řečiště dilatováno a tlakový gradient obnoven na nižší úrovni. Při zátěži se však koronární rezerva rychle vyčerpává a dochází k ischémii lokalizované v subendoteliální oblasti, která je nejvíce hemodynamicky zranitelná. Nestabilní anginu pectoris dnes nově zařazujeme do skupiny akutních koronárních syndromů. Prevalence ischemické choroby srdeční stoupá s věkem, srdce starého člověka je vnímavější na farmakologické zásahy spojené s negativně inotropním a dromotropním účinkem kombinací antianginózních léků. Proto se jeví nutností optimalizace vyšetřovacího a léčebného postupu u nemocných s anginou pectoris s možností využití nových léčebných postupů.
Stabilní angina pectoris zůstává navzdory zlepšení léčby akutních koronárních syndromů častým onemocněním s prevalencí 30 000 až 40 000 případů na milion obyvatel. Velice zrádné je použití pojmu stabilní, neboť toto onemocnění je zatíženo roční mortalitou 1,6–3,2 %. Kromě toho je řada pacientů hospitalizována z důvodu komplikací, jako je infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, rozvoj srdečního selhání. Významný je také socioekonomický dopad z důvodu stárnutí populace. Rozhodující je správná stratifikace nemocných do kategorií s nízkým, středním a vysokým rizikem pro závažnou ischemickou chorobu srdeční. K dostatečné stratifikaci nemocných postačuje vyšetřit funkci levé komory srdeční, provést zátěžový test a zobrazovací vyšetření perfuze. Perfuzní scintigrafie myokardu slouží ke zjištění němé ischémie a rozsahu oblasti ohrožené možným vznikem akutní ischémie. Pacienti, u kterých na základě klinického a neinvazivního vyšetření bylo stanoveno vysoké riziko, se většinou odesílají na koronarografii k posouzení stavu koronárního řečiště a zvážení možnosti revaskularizace. Mezi základní terapeutické přístupy patří kromě revaskularizace i antianginózní medikace, kterou indikujeme u pacientů, kteří nemohou či nechtějí podstoupit invazivní zákroky, nebo u nemocných, u nichž přetrvávají symptomy i po srdeční revaskularizaci. Léčba stabilní anginy pectoris je komplexní, spočívá v odstranění rizikových faktorů, úpravě životního stylu a léčbě přidružených onemocnění. Důležitá je účinná terapie arteriální hypertenze, dyslipidémie a diabetu. Zcela zásadní je zanechání kouření a poté zmírnění symptomů a zlepšení kvality života. V současné době používáme několik postupů v léčbě stabilní anginy pectoris. Hemodynamický přístup si klade za úkol snížit kyslíkové nároky myokardu a zlepšit prokrvení myokardu. Antitrombotický přístup zamezuje interakci trombocytů s poškozeným endotelem, metabolický přístup vede ke zlepšení využití energie přímo na úrovni myocytů. K dlouhodobé farmakologické léčbě se tradičně používají léky s hemodynamickým účinkem, jako jsou nitráty, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Tyto léky různými hemodynamickými účinky vedou k obnovení rovnováhy mezi nabídkou a spotřebou kyslíku v ischemickém myokardu, snižují srdeční práci snížením afterloadu, preloadu nebo kontraktility nebo zvyšují dodávku kyslíku koronární vazodilatací. Nitráty se používají v léčbě anginy pectoris již více než sto let. Působením sulfhydrylových skupin glutathionu se mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliálních buňkách uvolňuje oxid dusnatý. Nitráty vedou k vazodilataci věnčitých tepen a redistribuci krevního průtoku do nejvíce ischemických subendokardiálních vrstev myokardu. Při vysokých dávkách nitrátů však dochází k poklesu účinku spočívajícího ve vyčerpání volných sulfhydrylových skupin v cévní stěně. Rychlost vzniku tolerance je u jednotlivých pacientů různá a liší se také u jednotlivých preparátů, největší je u nitroglycerinu, nižší je u isosorbid-dinitrátu a minimální u isosorbid-mononitrátu. S výhodou nyní používáme přípravky s prodlouženým účinkem s delším biologickým poločasem.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2006, strana 46
Zdroj: