Terapie diabetu 2. typu: prvních pět základních principů
V předchozích dílech seriálu o nové diabetologii jsem se z různých úhlů věnoval nefarmakologické a farmakologické léčbě diabetu 2. typu. Čím léčit, jsem tedy popsal, nyní bych chtěl pokračovat na téma, jak léčit diabetes 2. typu.
Pro pochopení je třeba připomenout několik základních východisek, která jsou podložena řádnými důkazy. Inzulin je životně důležitý hormon. Normální glykémie je pro organismus nejvýhodnější stav. Hyperglykémie je patologický jev. Většina lidí touží po tom, aby se ve zdraví a dobré psychické i fyzické kondici dožili vysokého věku.
Vysoká hyperglykémie je klinicky symptomatická, symptomy implikují snahu pacienta vyhledat pomoc a nechat se léčit (obvykle), stejně jako vedou lékaře k hledání léčby a její aplikaci (většinou). Člověk nepřežije dlouhou dobu symptomatickou hyperglykémii, na rozdíl od situace, kdy zvýšení glykémie nad normu není tak výrazné (pacient si je neuvědomuje, je bezpříznakové) a z klinického hlediska škodí organismu v delším časovém horizontu – vede ke vzniku pozdních specifických komplikací diabetu. Princip první tedy zní: ani pacienta, ani lékaře není lehké získat pro myšlenku důsledné a dlouhodobé intenzivní terapie (jde o asymptomatického nemocného, vyjma osobního přesvědčení nemá moc jiných stimulů, které by jej k tomu vedly). Okamžitá odezva na porušení léčebného režimu chybí, dlouhodobá odezva je v nedohlednu, a kdoví, zdali vůbec přijde, že? Individuální odolnost pacientů vůči chronické mírné hyperglykémii je různá, což znamená, že při stejně vysoké hyperglykémii se specifické komplikace vyvinou za různou dobu. S pravděpodobností rovnou jistotě jim však, pokud bude žít dostatečně dlouho, nikdo neunikne. Naopak platí, že prognóza krátkého života (neléčitelná malignita, těžká forma obstrukční plicní choroby, vysoký věk) znamená minimální riziko vzniku specifických komplikací, protože ty ke svému vzniku potřebují nejméně 4 až 6 let působení hyperglykémie. Odtud princip druhý: cíle léčby musejí být stanoveny individuálně (na základě poměru rizika a přínosu terapie, se zohledněním životní prognózy nemocného, vše s vědomím, že nedovedeme stanovit individuální vnímavost k toxickému účinku hyperglykémie). Mezi mikrovaskulárními specifickými komplikacemi a výškou glykémie není lineární vztah, ale spíše vztah exponenciální. To znamená, že při poklesu glykohemoglobinu z 5 % na normální hodnotu 4 % se snižuje riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací o x %, kdežto při snížení glykovaného hemoglobinu o 1 % z hodnoty 10 % na 9 % se snižuje riziko o násobky x procent (absolutní pokles je stejný a rovná se jednomu procentu, relativní pokles je samozřejmě rozdílný). Princip třetí: nejefektivnější je intervence u nejhůře kompenzovaných osob (popravdě, je u nich ale také nejsvízelnější).
Existuje něco jako „paměť na hyperglykémii“ (normoglykémii). Také se hovoří o fenoménu dědictví či odkazu. To znamená, že pokud je pacient v delším časovém období vystaven hyperglykémii, jako kdyby si organismus tento fakt uložil do své banky rizik, a i při následném zlepšení kompenzace je s odstupem let vystaven podstatně vyššímu riziku specifických komplikací. Princip čtvrtý: imperativem pro cíle terapie je těsná kompenzace od začátku onemocnění (samozřejmě při zohlednění životní prognózy nemocného).
Patofyziologii poruch, které vedou ke vzniku hyperglykémie a dalších odchylek v látkové výměně u diabetu 2. typu, známe pouze zčásti. V klinické praxi dovedeme velmi obtížně identifikovat jednotlivé „podtypy“ diabetu 2. typu. Nedovedeme proto přesně navrhnout léčbu, jež by odpovídala nejlépe danému pacientovi. I když máme k dispozici léky působící velmi odlišnou cestou, nejsou zatím primárně kauzální, neléčí tedy podstatu diabetu 2. typu (u naprosté většiny nemocných). Princip pátý: principem principů je kontrola terapie výsledkem.
Prosím přijměte předchozí tvrzení jako vysoce zjednodušený popis skutečnosti pro pochopení principů, taktiky a strategie léčby diabetu 2. typu, stejně jako jejích úskalí. Další zásady do konečného desatera uvedu v příští části seriálu, nicméně již nyní zdůrazním, že bez účasti pacienta nezmůže v léčbě diabetu lékař prakticky nic. I proto je třeba stále připomínat, že vedle životosprávy byla, je a bude ještě dlouho edukace základem terapie diabetu.
Zdroj: Medical Tribune