Terapie dyslipidémie u pacientů s hypertenzí (a s diabetem) v kontextu nových guidelines

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice a rizikové faktory jejich vzniku mají vysokou prevalenci. „U mužů ve věku 40 let a u žen ve věku 50 let má hypertenzi asi 45 procent osob, dyslipidémii 40 procent osob a diabetes mellitus přibližně deset procent osob. Platí přitom, že jejich výsledné riziko není prostým součtem rizik jednotlivých komorbidit, ale rizika se navzájem potencují. Hypercholesterolémie kardiovaskulární riziko hypertoniků zdvojnásobuje a pacienti se souběhem vysokého krevního tlaku, dyslipidémie a diabetu mají kardiovaskulární riziko oproti běžné populaci zvýšené asi třináctkrát,“ komentoval na letošním setkání Interní medicína pro praxi prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.

Terapie rizikových faktorů v primární i sekundární prevenci tak musí být podle prof. Sošky komplexní. Vzhledem k častému souběhu dvou a více rizikových faktorů je často nutná farmakoterapie několika účinnými látkami. Při současném užívání dvou a více léků se ale snižuje adherence nemocného k dlouhodobé terapii. Například podle práce Chapmana et al. z roku 2005 klesá u pacientů užívajících současně antihypertenziva a statiny adherence během půl roku o více než 60 procent. Adherence se naopak výrazně zlepšuje při nasazení léčiv ve fixní kombinaci, což je již podpořeno řadou publikovaných prací. „Důležité je, že přípravky, které v jedné tabletě obsahují účinné látky jak pro léčbu hypertenze, tak i dyslipidémie, jsou již na trhu běžně dostupné. Jedná se například o kombinaci perindoprilu, atorvastatinu a amlodipinu, což jsou účinné látky prověřené klinickými daty,“ sdělil prof. Soška a pokračoval: „Moderním trendem v léčbě hypertenze je zahájení terapie dvojkombinací antihypertenziv. Monoterapie je indikována pouze u osob v nízkém riziku, respektive u starších křehkých nemocných. I proto je podstatné, že je pro pacienty s hypertenzí a dyslipidémií k dispozici fixní kombinace tří látek – inhibitoru renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAS), blokátoru kalciového kanálu a statinu (Lipertance). Pokud v léčbě hypertenze nestačí kombinace dvou antihypertenziv, pak je indikováno přidání dalšího antihypertenziva, jako je diuretikum (spironolakton, respektive při jeho intoleranci amilorid), vyšší dávky diuretik nebo alfablokátor. Přidání betablokátorů má být zváženo v kterémkoli kroku, pokud jsou indikovány z jiného důvodu – anginy pectoris, srdečního selhání, fibrilace síní nebo stavu po infarktu myokardu. Betablokátory lze rovněž indikovat u těhotných žen.“

Prof. Soška se podrobněji věnoval také léčbě dyslipidémie v kontextu aktuálních doporučení ESC z roku 2021. Ta podporují postupnou intenzifikaci léčby statiny až do maximální tolerované dávky k dosažení cílového LDL cholesterolu (LDL‑C) dle skupiny rizika. „Pokud tento postup nestačí k dosažení cílového LDL‑C, je indikováno přidání ezetimibu. Ten je indikován rovněž v monoterapii při nesnášenlivosti statinů. Pokud v primární prevenci není ani při kombinaci maximální dávky statinu a ezetimibu dosaženo cílového LDL‑C, má být podle doporučení ESC zváženo přidání inhibitoru PCSK9. V České republice je ale úhrada inhibitorů PCSK9 z veřejného zdravotního pojištění rozhodnutím SÚKL limitována pouze na pacienty s familiární hypercholesterolémií a pacienty s manifestním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním, léčené maximální tolerovanou dávkou statinu, u kterých tato terapie nestačí ke snížení koncentrace LDL‑C pod hranici stanovenou SÚKL,“ upozornil prof. Soška a pokračoval: „V běžné klinické praxi je zahájení léčby dyslipidémie často odkládáno ze strany lékaře i pacienta s argumentem, že se pacient pokusí dyslipidémii vyřešit změnou životního stylu. Léčba vysokého krevního tlaku tak bývá upřednostňována před terapií dyslipidémie. Při vyšších koncentracích LDL‑C je ale dosažení cílových hodnot modifikací životního stylu nepravděpodobné, takže jde o zbytečný odklad. Také z hlediska dobré dlouhodobé adherence k terapii je optimální nasadit obě lékové skupiny – antihypertenziva a statiny – současně. Rovněž tento problém může vyřešit použití fixní kombinace statinu s antihypertenzivy.“

Nové guidelines ESC

Prof. Soška se ve svém sdělení věnoval novým doporučením ESC pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění z roku 2021 podrobněji. Oproti své předchozí verzi z roku 2016 obsahují řadu změn, ale i v nich je prvním krokem zařazení pacienta do příslušné kategorie rizika aterosklerotických kardiovaskulárních příhod (AS KVP). Pro osoby v primární prevenci, které nespadají z jiného důvodu automaticky do vysokého nebo velmi vysokého rizika (jako např. diabetici nebo pacienti s familiární hypercholesterolémií), jsou k posouzení rizika určeny nové tabulky SCORE2. Tabulky SCORE2 ukazují riziko nejen fatálních, ale i nefatálních AS KVP ve výhledu 10 let. Další změnou v tabulkách SCORE2 je to, že není zohledňována koncentrace celkového cholesterolu, ale non‑HDL cholesterolu, který je lepším prognostickým ukazatelem. Tyto tabulky stratifikují osoby v primární prevenci ne do čtyř, ale jen do tří kategorií: nízké až střední riziko, vysoké riziko, velmi vysoké riziko. Nově je přidána tabulka SCORE2‑OP, určená pro pacienty ve věku 70–89 let. V České republice, která patří mezi země s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, ale tabulky SCORE2‑OP zařazují neprostou většinu osob ve věku 70 a více let do kategorie velmi vysokého rizika, takže využití této tabulky SCORE2‑OP nebude velké.

Cílové hodnoty LDL‑C jsou pro osoby v nízkém až středním riziku pod 2,6 mmol/l, pro osoby ve vysokém riziku pod 1,8 mmol/l s alespoň 50% redukcí oproti výchozí hodnotě a u osob ve velmi vysokém riziku pod 1,4 mmol/l, rovněž s alespoň 50% redukcí. „Cílové hodnoty systolického krevního tlaku (STK) jsou pro většinu kategorií pacientů pod 130 mm Hg, je‑li to tolerováno, ve věkové kategorii 79 a více let mezi 140 až 130 mm Hg, je‑li tolerováno. Pro všechny platí, že by neměli kouřit a měli by dodržovat zdravý životní styl. Novinkou v doporučeních z roku 2021 je dvoukroková strategie v dosahování cílových hodnot krevního tlaku a LDL‑C. V prvním kroku jsou cíle méně ambiciózní, výše uvedených cílových hodnot LDL‑C a STK má být dosahováno až v kroku druhém,“ popsal prof. Soška a pokračoval: „Intenzifikace terapie hypertenze a dyslipidémie ve druhém kroku má nastat až na základě zvážení výše individuálního rizika dle SCORE2, podle ev. přítomnosti modifikujících rizikových faktorů, možného benefitu a rizik z hlediska celoživotního rizika, dále v závislosti na komorbiditách, křehkosti pacienta a také na preferenci pacienta.“

Dvoukrokový postup v dosahování cílových hodnot LDL‑C a krevního tlaku je doporučen i u diabetiků. Vždy má být snížen glykovaný hemoglobin pod 53 mmol/mol, pacient by neměl kouřit a měl by dodržovat adekvátní životní styl. Cílové hodnoty LDL‑C a STK jsou dány kategorií rizika pacienta v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti aterosklerotického postižení (ASKVO) nebo poškození cílových orgánů (TOD), trvání diabetu a ev. přítomnosti dalších rizikových faktorů. U diabetiků ve vysokém riziku je cílová hodnota LDL‑C pod 1,8 mmol/l s alespoň 50% redukcí oproti výchozí hodnotě, u diabetiků ve velmi vysokém riziku pod 1,4 mmol/l, rovněž s alespoň 50% redukcí. Cílový STK je u diabetiků ve vysokém i velmi vysokém riziku pod 130 mm Hg, pokud je tolerován.