THEMIS‑PCI: Tikagrelor zlepšuje prognózu diabetiků se stabilní ICHS

Duální protidestičková léčba (DAPT) prokazatelně zachraňuje životy u nemocných po akutním koronárním syndromu. Její využití u těchto pacientů se opírá o velké množství dat z randomizovaných klinických studií. U nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční je v ohledu DAPT otevřených otázek více. Tuto mezeru nyní zčásti naplnila studie THEMIS, která byla zveřejněna v sekci Hot Lines na letošním kongresu ESC v Paříži. Současně byly její výsledky publikovány v časopise New England Journal of Medicine.

Tak jako u jiných studií s antikoagulační a antiagregační léčbou, i v THEMIS šlo o hledání rovnovážného bodu mezi rizikem trombotických příhod na straně jedné a rizikem závažného krvácení na straně druhé. Cílem studie bylo identifikovat nemocné, kteří budou z dlouhodobé DAPT profitovat, aniž by byli neúměrně ohroženi výskytem krvácivých epizod – a takovou populaci se skutečně díky předspecifikované analýze podařilo vymezit.

Do studie bylo zahrnuto celkem 19 220 pacientů z více než 1 300 pracovišť ze 42 zemí po celém světě včetně Afriky a Austrálie. Zařazení nemocní byli starší 50 let, měli diabetes 2. typu a stabilní ICHS – tj. měli v osobní anamnéze buď PCI, aortokoronární bypass, nebo měli angiograficky ověřenou minimálně 50% stenózu věnčité tepny. Ze studie byli vyloučeni pacienti, kteří již prodělali infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu (CMP) z důvodu zkoumání populací těchto pacientů v dalších klinických studiích. Kyselina acetylsalicylovou (ASA) užívali všichni nemocní. Randomizace proběhla v poměru 1 : 1 do dvou ramen. V prvním byl k ASA přidán tikagrelor, tedy non‑ ‑thienopyridinový reverzibilní inhibitor receptorů pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y12. Lék byl nejprve podáván v dávce 90 mg dvakrát denně, po zveřejnění výsledků studie PEGASUS‑TIMI 54 byla dávka studijní léčby redukována na 60 mg dvakrát denně. V kontrolní skupině bylo k ASA přidáno placebo. Primární cíl studie byl složen z kardiovaskulární mortality, infarktu myokardu nebo CMP. Medián sledování byl 39,9 měsíce.

Při hodnocení celého souboru byla incidence událostí zahrnutých v primárním účinnostním cílovém ukazateli signifikantně nižší ve skupině s tikagrelorem oproti nemocným léčeným placebem (7,7 vs. 8,5 procenta; p = 0,038). Ve skupině s tikagrelorem byl také snížen výskyt akutní končetinové ischémie a velkých amputací. Rovněž však při nasazení inhibitoru P2Y12 byla vyšší incidence velkého krvácení (2,2 vs. 1,0 procenta; p < 0,001).

Větší jasno do těchto dat přinesla předdefinovaná analýza, která byla na kongresu ESC prezentována současně a jejíž výsledky simultánně zveřejnil časopis Lancet. Ta se pod názvem THEMIS‑PCI zaměřila na ty nemocné, kteří za sebou měli perkutánní koronární intervenci (PCI) – těch bylo v celém souboru 58 procent. „Takový sběr dat byl dán předpokladem, že nemocní, kteří absolvovali PCI a v minulosti již užívali duální antiagregaci ASA s klopidogrelem, prasugrelem nebo tikagrelorem, budou z takové léčby profitovat ještě více,“ uvedl prof. Philippe Gabriel Steg z Université Paris Diderot, Francie, který závěry THEMIS‑PCI v Paříži představil odborné veřejnosti.

U diabetiků s ICHS a s PCI v anamnéze došlo při duální protidestičkové terapii s tikagrelorem k 15% snížení rizika, že pacienta postihne některá z událostí zahrnutých do primárního cíle studie THEMIS. K některé z těchto příhod došlo u 6,5 procenta nemocných léčených tikagrelorem a u 7,7 procenta pacientů na placebu. Rozdíl mezi oběma rameny byl statisticky významný (p = 0,013). Rovněž z hlediska bezpečnosti se tato subpopulace z celého souboru vydělovala. Cenou za vyšší účinnost zde nebylo neúměrně vyšší riziko krvácení – léčba tikagrelorem v porovnání s placebem nevedla ke statisticky významnému zvýšení fatálního a/nebo intrakraniálního krvácení. To vyústilo v příznivý celkový klinický benefit (net clinical benefit). Při jeho hodnocení byl zvažován výskyt úmrtí z jakýchkoli příčin, infarktu myokardu a CMP oproti výskytu fatálního krvácení nebo intrakraniálního krvácení. U populace s PCI v anamnéze bylo při léčbě tikagrelorem dokumentováno 15% snížení celkového rizika (8,2 vs. 9,7 procenta, p = 0,005).

THEMIS‑PCI tak identifikovala pacienty, u nichž je nejlépe vyvážen benefit z léčby s riziky. „Dlouhodobá léčba založená na přidání tikagreloru k ASA je novou možností pro diabetiky se stabilní ICHS po PCI, kteří tolerovali protidestičkovou léčbu a kteří mají vysoké riziko ischemické příhody a nízké riziko krvácení,“ řekl v závěru prof. Steg. U těchto nemocných může prolongovaná léčba tikagrelorem a ASA zabránit širokému spektru srdečních, cerebrovaskulárních a periferních ischemických příhod.

Zdroj: MT