Tipy a triky konzervativní léčby chronického žilního onemocnění

Nejen na základní pilíře konzervativní léčby chronického žilního onemocnění, jako je komprese, medikace a péče o žilní defekty, ale především na nutnost personalizovaného přístupu k pacientům se ve své přednášce, která zazněla v rámci Žilního dne 21. 11. 2023 v Praze, zaměřila MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., konzultantka hojení ran v domovech pro seniory v Distribuované Klinice s. r. o.

Chronické žilní onemocnění (CVD) je morfologické nebo funkční postižení žilního systému chronického charakteru, které se manifestuje symptomy nebo nálezy vyžadujícími lékařské vyšetření a případnou zdravotní péči. Většina pacientů s CVD (není to pravidlo a tato fáze může být přeskočena) má nejdřív bolesti, noční křeče, pocity těžkých nohou a další symptomy, varixy a otoky se objevují ve třetím stadiu (C3). Kožní změny a bércové vředy jsou známkou stadia C4–C6 a svědčí již o těžších hemodynamických změnách v žilním systému.

Jak připomněla MUDr. Černohorská, konzervativní léčba chronických žilních onemocnění vychází z několika pilířů, nejen farmakologického, ale i řady nefarmakologických:

• pravidelný pohyb, cvičení, žilní gymnastika,
• polohování dolních končetin,
• redukce nadváhy,
• péče o kůži,
• léčba bércových vředů,
• komprese.

„Mohlo by se zdát, že zde není příliš prostoru ke kreativitě, opak je ale pravdou, a proto bychom léčbu CVD neměli považovat za standardní postup, nad kterým není potřeba přemýšlet,“ zdůraznila MUDr. Černohorská a možnost různého přístupu prezentovala na ka­zui­sti­kách čtyř pacientů.

Kazuistika č. 1 – paní Jiřina, nar. 1953, OA: hypertenze, CVD, DM2T na PAD. Celý život pracovala v lesní školce, po 1. graviditě v 18 letech přibrala 12 kg a od té doby se potýkala s obezitou, 2. gravidita ve 21 letech, kdy byly patrné známky CVD. Stav začala řešit až od 30 let (C3). Progres CVD byl poměrně rychlý, již ve 37 letech vznikly bércové vředy (C6) a ve 39 letech podstoupila operaci varixů na obou DKK klasickou metodou. Aktuálně se u ní projevují typické známky chronické žilní insuficience, hyperpigmentace a masivní křečové žíly. Jedná se o pacientku s horší compliance k léčbě, od roku 2014 užívá nepravidelně Detralex (2‑0‑0), ale kompresní punčochy odmítá, stejně jako polohování DKK a cvičení.

Kazuistika č. 2 – paní Eva, dcera paní Jiřiny, nar. 1974, štíhlá, aktivní, od 19 let problém s varixy (C3). Pracuje jako kadeřnice, 1. gravidita 30 let, 2. gravidita 32 let. Od 31 let pravidelně užívá venofarmaka, je velmi motivovaná a spolupracující, dodržuje režimová opatření – pravidelný pohyb, používání kompresních punčoch, elevace končetin a udržuje si váhu. Ve věku 33–35 let podstoupila čtyřikrát sklerotizaci.

„Přístup obou pacientek k onemocnění je zásadně odlišný. Zatímco paní Jiřina, která se sobě příliš nevěnovala a o bércových vředech, když se u ní poprvé objevily, toho zřejmě moc nevěděla, se dostala do fáze zhojené rány a je ve stálém riziku recidivy, Eva tím, že na sobě začala velmi rychle pracovat a časně podstoupila léčbu, zůstala ve fázi, která dál neprogredovala, což je velmi důležité,“ uvedla MUDr. Černohorská.

V této souvislosti upozornila na tranzitorní (přechodný) reflux, kde je zásadní včasná léčba. Ta, jak potvrdil příklad paní Evy, je velmi efektivní. Studie potvrdily, že MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce – Detralex) snižuje reflux o 85 procent již po dvou měsících léčby. Poukázaly na to, že pokles tranzitorního refluxu je důsledkem venotonického efektu MPFF a jasně souvisí s redukcí symptomů CVD. Již po dvou měsících léčby se u pacientek v raném stadiu onemocnění snížila večerní tíha v nohou o 72 procent, večerní bolest nohou o 55 procent a výskyt nočních křečí v DKK se snížil o 86 procent [1].

Tip č. 1 Efekt včasně zahájené léčby je značný. Proto je potřeba odhalovat pacienty s CVD co nejdříve.

Kazuistika č. 3 – paní Helena, nar. 1935, od srpna 2023 v domově pro seniory. OA: terminální srdeční selhání, perm. fibrilace síní, anémie, chronická žilní insuficience, chronický pruritus, s velmi rozsáhlou medikací. „Paní Helena pro mne byla zajímavá pacientka, protože jak otok, tak kožní záležitosti mohly být smíšené etiologie. V cévní ambulanci nikdy nebyla a nyní v 88 letech již neviděla důvod, proč tento přístup měnit. Při hledání způsobu, jak této pacientce pomoci, jsem použila schéma sedmi kroků k řešení polypragmazie [2], vytvořené ve Skotsku pro praktické lékaře se záměrem, aby přemýšleli o tom, jaké léky pacient opravdu potřebuje, a případně pro deprescribing, tedy aby ubírali léky, pokud jich pacienti mají hodně. Základní otázkou zde je, co pacienta nejvíce trápí. V případě paní Heleny to byly oteklé nohy, svědící kůže, dermatitida ze stázy a povrchové rány na obou bércích. Dosud tyto obtíže neřešila, proto jsem se rozhodla zvolit efektivní a bezpečnou léčbu, která jí bude vyhovovat. Pro léčbu ran jsem použila atraumatické krytí a péče o okolní kůži byla zajištěna promazáváním emoliencii, zároveň jsem nasadila venofarmakum (Detralex 2‑0‑0), které má jako jediné venofarmakum na trhu vlastní data pro léčbu bércových vředů,“ popisuje MUDr. Černohorská. Nejdůležitější podle ní bylo používání kompresního obinadla s krátkým tahem, které bylo nakládáno každý den. Pacientka souhlasila i s režimovými opatřeními – elevace končetin na měkkou podložku a pravidelná chůze. Během krátké doby došlo k zásadnímu zlepšení umožňujícímu viditelnost masivních varixů, které pacientka do této doby vůbec neřešila. V následné udržovací fázi léčby bylo potřeba přejít na stehenní kompresní punčochy, které však pacientka kvůli nepříjemnému materiálu odmítala. Doporučeny tedy byly bavlněné, které jí vyhovovaly, spolu s velmi praktickým kovovým navlékačem punčoch (kód SÚKL 5000444), díky němuž si sama mohla každé ráno punčochy navlékat. Následně došlo k redukci otoků, zhojení ran i varikózní dermatitidy. V případě problémů s navlékáním kompresních punčoch může být použit i kompresní systém na suché zipy.

Tip č. 2 Nerezignovat na péči, i přes vysoký věk pacientů hledat pro ně vyhovující řešení.

CVD postihuje všechny tkáňové úrovně. V důsledku žilní hypertenze a refluxu dochází k hypoxii, zánětu a destrukci tkáně. Kůže je největší orgán našeho těla se spoustou různých funkcí. Důležitá je role podkoží. Při CVD, zejména při chronické žilní insuficienci, dochází ke vzniku kožních změn, tzv. lipodermatoskleróze, která má tři stadia – akutní, subakutní a chronické. Klinické známky a symptomy zahrnují edém, barevné změny, induraci kůže a podkoží, bolest, subakutní fibrózu, zúžení dolní třetiny až poloviny bérce, změnu tvaru končetiny, ale i varixy nebo ulcerace (ve 13 %), které jsou obtížně hojitelné.

„Onemocnění končí velmi těžkými fibrotickými změnami, které jsme jako dermatologové považovali za nevratné. Jde o změny, které vedou k rozpadu tkáně do bércového vředu, a histopatologické vyšetření ukázalo, že zde dochází k problému v oblasti podkožní tkáně. Dosavadní léčba obsahovala např. emoliencia, enzymoterapii, kortikoidy, ale i venofarmaka. Jejich podávání bylo podloženo tím, že jde o určité stadium žilního onemocnění, avšak nová data z přelomové studie o vlivu farmakoterapie na stav kůže a podkoží u pacientů s CVD ukazují i něco jiného,“ uvedla MUDr. Černohorská.

Prospektivní observační studie (n = 381) [3] zkoumala tloušťku podkoží a tuhost kůže. Toto hodnocení zastřešené společností Servier se věnovalo vlivu MPFF podávané jako součást konzervativní terapie pacientů s CVD ve stadiu C4 dle CEAP na změny v podkoží. Výsledky potvrdily, že po šesti měsících léčby došlo k signifikantnímu snížení tloušťky subkutánní tukové vrstvy oproti výchozímu stavu (p < 0,001), a to o 20 procent, což má značný klinický význam pro prognózu pacienta, který z toho profituje díky zmírnění zánětlivých procesů, zlepšení trofiky kůže a podkoží a zároveň zlepšení tuhosti kůže. To se odráží v lepším stavu mikrocirkulace, lepším prokrvení a prokysličení kůže a podkoží, zmírnění trofických poruch, rychlejším hojení kožních defektů a zpomalení progrese CVD do horšího stadia. „To je něco, z čeho může pacient významně čerpat a co nám lékařům dává odpověď na to, zda dlouhodobá/chronická léčba má smysl. Jak ukázala sice zatím jedna malá studie, smysl má. Potvrdila vliv MPFF i na podkoží, což je pro mnohé pacienty velmi důležité,“ vysvětlila MUDr. Černohorská.

Tip č. 3 Nebojme se dlouhodobé léčby MPFF, nové poznatky ukazují, že má efekt nejen na žilní onemocnění.

Kazuistika č. 4 – pan Zdeněk, nar. 1955, OA: obezita III. stupně, hypertenze, DM2T na PAD, opakovaně erysipel, MRSA v ranách, chronické rány od roku 2008. K jeho aktuálním největším problémům jako pacienta s bércovým vředem patřila hojná sekrece z obtížně se hojících ran. „Věnujeme‑li pacientovi čas, dozvíme se spoustu věcí, které mohou vysvětlit důvody, proč se rány nehojí. V případě pana Zdeňka bylo jedním z důvodů ne­hy­gie­nic­ké prostředí, v němž žil. K vyhojení ran byl ale motivován touhou opět chodit ven a moci se pohybovat po oblíbených místech v okolí a pokračovat dál v životě. Jedním z dílů do skládačky úspěšné léčby, na který příliš nemyslíme, je psychika pacienta, která je přitom velmi důležitá,“ dodala lékařka, podle níž byl tento pacient zajímavý hned v několika aspektech. Tím prvním byla rána jako taková. Pro všechny odbornosti platí, že rány jakékoli etiologie mají být pravidelně čištěny. Pozornost je potřeba věnovat biofilmu, který poukazuje na masivní bakteriální osídlení v ráně.

Tip č. 4 V péči o ránu musíme vždy myslet na to, že v ranách budou bakterie, a proto je pravidelně a správně čistit.

Dalším zajímavým aspektem k úvaze byla obezita. Jestliže nadváhu (BMI > 25 kg/m2) má dnes více než polovina Čechů, obezitu (BMI > 30 kg/m2) má téměř čtvrtina naší populace. Podíl lidí s obezitou se v posledních 20 letech podle dat WHO zvýšil trojnásobně.

S obezitou je přitom spojeno 150–200 komorbidit (kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus 2. typu, spánková apnoe, hypertenze, osteoartritida, poruchy fertility, pankreatitida, steatóza jater, cholecystolitiáza, nádorová onemocnění, gastroezofageální reflux atd.), přičemž se stoupajícím BMI narůstá riziko DM2T a HT. Bylo již prokázáno, že obezita zkracuje délku života a zároveň udržuje chronický zánět. Jiné studie potvrzují u těchto pacientů nárůst rizika tromboembolické nemoci, a to až na dvojnásobek.

Péči o obézní pacienty ve vyšším věku je potřeba věnovat větší pozornost. Všechny starší osoby by měly být považovány za ohrožené dehydratací a měly by být povzbuzovány ke konzumaci dostatečného množství tekutin, doporučuje se vyšetření na podvýživu. Obezita zhoršuje věkem podmíněné poškození fyzických funkcí a často vede ke křehkosti. Intervence by měly být individuální a komplexní, nezbytný je multidisciplinární týmový přístup.

S pacienty je vždy dobré probrat jejich jídelníček, doporučit, aby se vyhýbali nízkokalorickým dietám s rizikem vzniku malnutrice. Pacienti s obezitou a bércovým vředem mohou zdarma podstoupit bariatrickou operaci, která je ve věku 18–60 let s BMI nad 30 velmi přínosná a může pomoci i při léčbě bércových vředů. U pacientů nad 60 let se však již nedoporučuje. Vždy je potřeba kombinovat nutriční opatření s fyzickou aktivitou optimalizovanou podle možností seniora. Např. American College of Sports Medicine doporučuje pro udržení fyzické kondice vícesložkový cvičební program (síla, vytrvalost, flexibilita a rovnováha). Doporučeno je cvičení 3× týdně, např. chůze, plavání, jóga, pilates nebo cvičení s vlastní váhou těla.

Dalším specifikem pana Zdeňka, s nímž se setkáváme stále častěji, je výskyt CVD spolu s DM2T. Několik klinických studií odhalilo, že DM je přítomen u 11–30 procent pacientů s CVD, zatímco v běžné populaci jde o devět procent [4,5]. Koexistence DM2T může zhoršit klinické stadium CVD a vyskytuje se častěji u pacientů v klinických stadiích C4–C6. Jde o dvě jednotky, které mají společné jak rizikové faktory, tak patofyziologické pochody.

Tip č. 5 Nezapomínat na rizika, která přináší obezita, zejména u starších polymorbidních pacientů, a věnovat pozornost často přítomnému diabetu.

Aby se pacient opravdu vyléčil, musejí do sebe všechny zmíněné dílky zapadat. Zamyslet se je potřeba i nad tím, kdo je chronický pacient. Tím je pacient, který trpí onemocněním dlouhou dobu a jeho nemoc je obtížně léčitelná. V tomto kontextu byla citována prim. MUDr. Zdeňka Vyhnánková z Psychiatrické kliniky Bohnice. „V průběhu léčby dochází ke změnám v organismu, které nemusejí být bez následků a v některých případech nemusejí být vratné. Jde především o změny v tělesné hmotnosti, změny v psychice a dopad na sociální status. Z těchto důvodů mohou být chronická onemocnění hůře léčitelná. Proto je nutné si uvědomit, že dlouhodobé choroby mění kvalitu života nemocného a mají dopad i na jeho funkční schopnosti. Obtížná léčitelnost chronického onemocnění, dlouhodobý průběh, následky v oblasti tělesné i psychické ovlivňují nejen pacienta, ale i jeho nejbližší okolí.“

„Tím, co pro tyto pacienty můžeme udělat, je, že je budeme poslouchat a budeme sledovat vše, co souvisí s CVD. Nabídneme jim pilíře léčby, které budeme vybírat individuálně podle toho, co pacient zvládne a co mu v jeho životě bude vyhovovat. Zároveň se musíme řídit EBM a posledními doporučenými postupy České angiologické společnosti ČLS JEP pro léčbu chronických žilních chorob z roku 2023. Ty mimo jiné shrnují i doporučená venofarmaka, z nichž zatím MPFF má nejvyšší míru doporučení,“ uvedla MUDr. Černohorská.

Tip č. 6 Obecně známé pilíře konzervativní léčby CVD doplňme o psychickou podporu pacientů i jejich nejbližších.

„Pokud je to potřeba, přizvěme ke spolupráci psychologa nebo psychiatra. Jen to, že je pacient v pohodě a spolupracuje, nám může pomoci v komplexní léčbě,“ uzavřela MUDr. Černohorská.   kol

Literatura:

1. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its cor­rec­tion with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015;22(1):18–24.
2. htts://www.hqsc.govt.nz/assets/Our‑work/Systém‑safety/Reducing‑harm/Medicines/Publications‑resources/Polypharmacy‑guideline‑realistic‑prescribing.pdf.
3. Bogachev V et al. Micronized purified flavonoid fraction‑based conservative treatment of chronic venous disease in a real‑world setting. Future Cardiol. 2022 Sep;18(10):777–785.
4. Fejfarová V, Roztočil K, Svědíková A et al. The relationship between chronic venous insufficiency and diabetes mellitus. Int Angiol 2017;36:90–91.
5. Gastaldi G, Pannier F, Roztocil K et al. Chronic venous disease and diabetic microangiopathy: pathophysiology and commonalities. Int Angiol 2021;40(6):457–469.